随着现代医学的发展，高龄患者麻醉手术日愈增多，但是高龄患者生理功能严重衰退，合并多系统疾病，心血管系统疾病首当其冲，例如高血压、冠心病、肥厚性心肌病等。这些因素极大地提高了麻醉风险，对麻醉及手术带来了非常大的挑战。
对于这一类高风险手术，必须要患者及家属意识到需承担一切心脑血管等意外甚至死亡等后果，院方才同意其手术，所以患者及院方的压力都很大。近日，医院麻醉科引进床边心脏彩超快速评估，该项技术可以客观评价高龄患者对麻醉手术的耐受力及其风险，制定恰当的麻醉方案，在降低围术期并发症和死亡的风险方面显得尤为重要,而且和家属沟通有动态图形资料，有理有据，患方也更能直观理解高风险因素给患者带来的危害，更具说服力。
也许，有人会问，患者术前常规有做心脏彩超，麻醉医师还有必要手术当日进行再评估吗？我们的回答是肯定的，因为术前的影像资料只是一个静态资料，对于危急重症患者，只是初筛。而对于一些术前检查与症状不符的患者，术前再次对患者进行床边快速心脏超声更是十分必要的。首先，我们可以参考超声的影像学特点并结合患者的临床资料，综合分析患者风险分级。这些病人必须在连续的超声下做出动态评估，而且必须结合麻醉特点、手术要求和术中可能出现的险情进行判断。
日前，科室遇到一例76岁左股骨骨折患者，术前心脏彩超示：室间隔基底段增厚，左室流出道重度狭窄。病人术前心脏超声的左心室的EF值（射血分数）正常，但与术前访视问诊病人的体征不符：病人爬一层楼都比较吃力，貌似心功能极差，医师知道该患者围术期风险较大，但具体到什么程度无法描述清楚。由于目前各专业分科程度比较高，对于这种跨学科、跨专业进行综合判断分析的能力，很多医生是缺乏的，而麻醉科不断强化跨专业学习和训练，从而具备借助一些必需的超声操作技能和结合临床实践做出快速诊断的分析。这次床边心脏彩超大显神通，在心脏四腔心切面可以看到室间隔肥厚使左室流出道变窄，左室流出道血液速度加快，即二尖瓣千叶收缩期前向运动（systolicanteriormotion,SAM），导致左心室流出道梗阻，结合患者的临床症状，判断该患者符合肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的诊断。猝死是HOCM死亡的常见原因。因此该例麻醉风险比预期的更为严重，麻醉科重新与外科医师、患方沟通，重新制定合适的麻醉方案，术中避免加重、恶化左室流出道梗阻的因素，如动脉压下降、左室前负荷降低、心肌收缩力增强和心率加快。麻醉诱导及维持期我们进行了持续的心脏彩超监测，最后该例患者围术期循环稳定，无意外发生，平安出院。
床边心脏彩超还可以无创、广泛、快速、可重复性、可靠进行心脏前负荷评估。目前常用的容量指导方法肺热稀释法（picco）与肺动脉导管（pac）创伤较大，在诸多限制下不允许开展。传统方式中心静脉压（cvp）在临床上也常用于估计容量负荷。CVP是测量右房或靠近右房的上下腔静脉压力，是对右室充盈压的直接测量。但是CVP受诸多因素的影响，如CVP导管位置是否到位，右心室容量负荷改变（ASD、VSD、TR或PR），因此越来越多的专家越来越质疑CVP来指导输液，而且这些结果还有滞后性。术中床边心脏彩超TTE(经胸心脏彩超)可以通过测量左室舒张末容积，左心室充盈程度来评估左室前负荷。有研究显示，舒张末期容积和收缩末期容积与EF有良好的相关性。TTE在乳头肌水平单独使用左室短轴图像，可以获得一个直接定量的左室前负荷和心输出量，从而可以更客观地指导输液，改变以往在高龄患者围术期不敢输液，不知输多少液体合适的局面。
当然，床旁超声的作用不止用于心脏，还有更广阔的前景等我们发掘，我们势必利用好这把利器，制定影响最小、最安全的麻醉方案及实施最精密的麻醉管理，一如既往地努力为生命保驾护航。
（医院麻醉科许荔）
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