冠心病和慢性心衰是临床上较为常见的一组“搭档”，病情较为复杂，预后不良。
为什么这么说？首先，冠心病心肌梗死后，正常的心肌细胞死亡、心肌纤维化、左心室重构，引起神经激素激活，从而导致残余存活的心肌进行性恶化，意思是由于心肌梗死已经导致部分心肌死亡，但在神经激素的作用下，剩余存活的心肌功能也逐渐恶化，导致病情加重，心功能越来越差。（划重点：神经激素激活）
其次，除梗死的相关动脉外，大部分心肌梗死存活患者的其他冠脉也都存在明显的粥样硬化病变，因此，无论梗死的区域还是没有发生梗死的区域，都有相当一部分心肌是由狭窄的冠脉来供血，就可能出现心肌缺血/心肌冬眠，使得再发心肌梗死的风险增加，进一步使心脏功能恶化，甚至触发心脏性猝死。从此可见，冠心病和慢性心衰可谓是一对“暗藏杀机”的组合。（划重点：粥样硬化斑块、慢性心肌缺血）
因此，冠心病合并慢性心衰的治疗一方面要阻断神经激素激活、减轻充血症状；另一方面还要采用积极的二级预防措施延缓冠心病进展，包括稳定斑块、减少缺血、恢复血供来降低急性冠脉事件的发生风险。药物治疗是此类患者临床治疗的基石，下面我们具体来看一下指南推荐哪些药物以及如何使用[1]。
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1.RAAS拮抗剂
包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）两类药物，只要冠心病合并慢性心衰患者的血流动力学稳定，无禁忌证，就应尽早开始使用。血压正常或偏低者，可以从小剂量开始，逐渐递增至最大耐受剂量或靶剂量；轻度肾功能不全者，用药期间要监测电解质及肌酐水平。
2.β受体阻滞剂
如果没有禁忌证，应尽早使用。临床症状稳定者，应将剂量增加至患者能耐受的最大剂量或靶剂量。如果患者血压正常或偏低，β受体阻滞剂与ACEI联用，即使是小剂量，效果也优于单药大剂量治疗。
3.醛固酮受体拮抗剂
年ESC心力衰竭指南推荐，对于左室射血分数（LVEF）≤35%的患者，在应用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，应加用醛固酮受体拮抗剂。肾功能减退的患者，ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用时，要注意监测电解质。
4.利尿剂
是治疗心衰最常用的药物，应以最低剂量达到和维持正常的血容量。①噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪为代表，为中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药。②袢利尿剂：以呋塞米和托拉塞米为代表，为强效利尿剂，中、重度心力衰竭可首选此药。③托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾损害倾向者，建议起始剂量为7.5～15.0mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。
5.伊伐布雷定
目前指南推荐：冠心病合并心力衰竭患者，窦性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂（或ARB）治疗的心力衰竭患者，如β受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分，且持续有症状（NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa/B）；如不能耐受β受体阻滞剂或存在禁忌证的有症状心力衰竭患者，LVEF≤35%并且窦性心率≥70次/分，考虑使用伊伐布雷定（Ⅱa/C）；心力衰竭合并心绞痛患者，如不能耐受β受体阻滞剂（Ⅱa/A），考虑使用伊伐布雷定；如使用β受体阻滞剂治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定（Ⅰ/A）。
6.抗血小板药物
阿司匹林和（或）氯吡格雷被强烈推荐用于冠心病患者心血管事件的二级预防。
7.他汀类药物
他汀类药物可稳定斑块和改善内皮功能，强烈推荐冠心病患者使用他汀类药物治疗。
上述的7类药物通过改善心肌缺血、逆转心室重构、减轻心脏负荷等途径避免心衰的加重，但我们常说“一千人眼里有一千个哈姆雷特”，临床也是如此，因为每位患者的年龄、合并症、肝肾功能、药物耐受性不同，一千个患者可以有一千种治疗方法，患者使用上述药物后不见起色，不足为奇，那我们就束手无策了吗？不，不，不！我们別忘了我们还有中医！
麝香保心丸是以宋代著名方剂苏合香丸为基础，结合现代医学优化筛选研制开发的治疗冠心病中成药。韩凌等学者[2]观察了例冠心病合并慢性心力衰竭的患者，随机分入常规治疗组和麝香保心丸组（常规治疗基础上加用麝香保心丸2粒，3次／d）。治疗6个月后，结果显示，麝香保心丸组治疗总有效率为91.66％，较常规治疗组的73.22%有显著性差异（P0.01，图1），LVEF、6min步行距离明显增加，LVEDd明显缩小，24h心肌缺血发作次数减少，且优于常规治疗组（P均0.01，图2）。麝香保心丸组和常规治疗组患者的再住院率分别为18.33％和37.5％，两组比较有显著差异（P0.01）。
研究显示[2]，麝香保心丸改善慢性心力衰竭患者的心功能可能与其改善冠心病患者的心肌缺血，增加心肌收缩力，减少自由基和内皮素的释放，保护内皮功能，减少心肌细胞的损伤，促进心肌功能恢复等机制有关。
最后，用一句话来总结本文，对于冠心病合并慢性心衰的患者，请记住上述7类治疗药物，当西医治疗不佳时，別忘了中成药麝香保心丸，它可为你带来福音！
参考文献
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会.冠心病合理用药指南（第2版）.中国医学前沿杂志（电子版），，10（6）：1-.
[2]韩凌，陈金良，苗永国，等.麝香保心丸治疗冠心病心力衰竭的临床疗效观察[J].心血管康复医学杂志，，19（1）：88-90.
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