上海医院
导语：严重的手术出血与术后并发症和死亡率增加有关，因此预防出血、纠正凝血障碍十分重要。越来越多的证据表明，血小板抑制与冠状动脉手术出血量增加存在关联。目前有近11%的急性冠脉综合征患者在接受双重抗血小板治疗期间会接受冠状动脉外科手术。在心脏外科手术期间，术前使用这些药物到底有何影响以及如何进行围术期凝血管理非常重要。ElisabethMahla等在年12月份最新发表的文章内详细介绍了双重抗血小板药物的原理、手术患者血小板功能的检测方法、抗血小板治疗对心脏手术患者的影响、血小板对ADP的反应性与冠状动脉手术出血量的相关性，以及基于血小板功能检测个体化制定术前等待时间和指导围术期输血治疗等内容。失血与输血是心脏手术患者术中经常发生的情况。影响失血和输血的因素有很多，包括患者自身的合并症，手术的复杂性，体温过低以及体外循环诱发的血液稀释、凝血酶生成、纤维蛋白溶解和血小板功能异常。目前有近11%的急性冠脉综合征患者在接受双重抗血小板治疗期间会接受冠状动脉手术。尽管术前接受P2Y12受体抑制剂治疗可减少局部心肌缺血事件，但可能会增加术中出血以及二次手术的风险。大型观察性研究的数据表明，冠状动脉手术术中出血量与术后30天的并发症发生率和死亡率有关。发生的原因可能是：（1）动脉硬化患者大失血后低血压及氧供减少引起器官功能障碍；（2）输血相关不良反应：如溶血和免疫反应，传染病的传播，输血相关的急性肺损伤或输血相关的容量负荷过重（需合理用血）。
为了减少接受P2Y12受体抑制剂治疗患者的手术出血风险，目前的指南主要基于大规模临床研究的结果。指南建议接受替格瑞洛、氯吡格雷和普拉格雷治疗的患者术前停药至少分别为3天、5天和7天（表1）。氯吡格雷和普拉格雷（噻吩并吡啶类）是前体药物，需肝脏细胞色素P酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合抑制血小板P2Y12受体（二磷酸腺苷[ADP]受体）。氯吡格雷使用过程中抗血小板效应个体差异性较大，在约三分之一的患者对ADP诱导的血小板聚集仅有轻微抑制或没有抑制。药代动力学和药效学研究表明，活性代谢产物在氯吡格雷抗血小板的个体差异性中发挥了重要作用。抗血小板效应的个体差异与CYP2C19基因携带的单核苷酸多态性有关，CYP2C19编码P酶，对氯吡格雷的代谢发挥重要作用。其他一些表观遗传因素，如药物相互作用和合并症，也会影响ADP诱导的血小板聚集。停止噻吩吡啶治疗后，血小板功能的恢复也存在差异。与氯吡格雷相比，普拉格雷对ADP诱导的血小板聚集抑制作用更强。因此停用普拉格雷后血小板功能恢复的时间更长。替格瑞洛直接、可逆性结合P2Y12受体发挥抑制作用，与氯吡格雷相比，它对ADP诱导的血小板聚集抑制更快、更稳定、更强，停药后血小板功能恢复快于氯吡格雷。
种类等级
建议I
B
建议在心血管外科手术前几天停用P2Y12受体抑制剂
IIa
B
某些高危患者，如拒绝输血的患者，术前应停止服用阿司匹林
IIa
A
非急性冠脉综合征患者在单纯择期手术前应停用阿司匹林
IIa
B
对于在双抗治疗期间需要紧急手术的患者，手术前停药1到2天对于急性冠状动脉综合征患者可同时兼顾出血和血栓形成的风险
IIa
B
对于接受双抗治疗的患者，手术日期应根据血小板抑制试验结果决定
I
B
非ST段抬高急性冠状动脉综合征的冠状动脉手术患者术前应继续服用阿司匹林
I
B
对于因非ST段抬高急性冠脉综合征而接受择期冠状动脉手术的患者，氯吡格雷和替卡格雷在手术前应停用至少5天。
I
C
对于因非ST段抬高急性冠脉综合征而接受择期冠状动脉手术的患者，在手术前应停用普拉格雷至少7天
I
B
对于因非ST段抬高急性冠脉综合征而接受紧急冠状动脉手术的患者，氯吡格雷和替卡格雷应停用至少24小时。
IIa
C
接受冠状动脉手术的患者中，术前应继续服用阿司匹林
I
B
如果不考虑隔离冠状动脉手术后出血（24小时内），应立即重启阿司匹林
IIa
B
接受非紧急心脏手术的双抗治疗患者，推荐替卡格雷停药至少3天，氯吡格雷停药5天，普拉格雷停药7天
IIb
B
对于最近接受过P2Y12受体抑制剂或正在进行双抗治疗的患者，可以根据血小板功能检测结果确定心脏手术时间
I
C
对于非紧急心脏手术服用阿司匹林的患者，建议在整个围手术期内继续每天低剂量服用阿司匹林。
IIa
B
接受非紧急心脏手术的服用P2Y12受体抑制剂的患者，替卡格雷应至少停药3天，氯吡格雷应至少停药5天，普拉格雷应至少停药7天
IIb
B
接受P2Y12受体抑制剂治疗的患者可根据血小板功能检测结果确定心脏手术时间
接受双重抗血小板治疗的患者进行冠状动脉旁路移植术（CABG）术前，抗血小板的个体差异和血小板功能恢复时间为血小板功能检测提供了可靠依据。临床医生作为参考，对于病情稳定情况允许的患者，可以个体化制定术前等待时间；对于病情危重无法推迟手术的患者，血流动力学不稳定或搭桥手术期间指导输血治疗。
双重抗血小板的原理和手术患者血小板功能的检测
血小板功能在冠状动脉介入术心肌后缺血事件的发生中发挥关键作用。血管损伤后，血小板与暴露的内皮下胶原-vw因子粘附并激活。激活的血小板释放血栓素A2和ADP进一步增强血小板的激活和聚集。ADP-P2Y12受体信号途径持续保持糖蛋白IIb/IIIa受体激活和血栓形成。因此，双重抗血小板治疗在冠状动脉支架术后必不可少。
转化研究的证据表明，经皮冠脉介入治疗后接受双抗治疗的患者，ADP诱导的血小板反应存在“治疗窗”现象（表2）。术前血小板功能监测发现，对ADP反应性较高的患者可以立即进行手术，而那些血小板反应性较低的患者建议适当推迟手术时间。
表2.标准化血小板功能试验判定血小板反应性高低界值
方法
血小板高反应性
血小板低反应性
VerifyNowP2Y12检测（P2Y12反应单位）
85
Multiplate分析仪（无指定单位）
46
18
血管扩张剂刺激的磷酸化蛋白磷酸化试验（血小板反应指数，%）
50
16
血栓弹力图（ADP诱导最大血小板-纤维蛋白凝块强度，mm）
47
31
阿司匹林可以降低死亡率和缺血事件，改善冠状动脉搭桥术后早期静脉桥血管的通畅。目前尚无阿司匹林抗血小板治疗和冠状动脉手术出血之间相关性的研究。最近一项阿司匹林和氨甲环酸用于冠状动脉手术的随机对照试验表明：与安慰剂相比，术前阿司匹林的使用既不能减少术后30天死亡和血栓形成发生率（19.3％对20.4％），也不会增加因大出血行二次手术的发生率（1.8％对2.1％）。主要原因可能是由于50%的患者联合使用了氨甲环酸。最新指南建议围手术期不停用阿司匹林，单独冠状动脉搭桥术后出血风险较低的情况下尽快（24小时内）应尽快重新开始阿司匹林治疗。
越来越多的证据表明，P2Y12受体诱导的血小板抑制与冠状动脉手术相关的出血和死亡率之间有重要联系。在最近一项对大约名心脏手术患者的META分析中，与未使用氯吡格雷的患者或术前早期停药（5天或更长时间）的患者相比，术前较晚停用氯吡格雷（少于5天）的患者因出血行再次手术的风险（相对风险度为2.5；95％CI：1.92-3.25）和死亡率（相对风险度为1.47；95％CI：1.25-1.72）均增加。一项仅纳入观察性试验（n=2,）的系统评价研究表明，与未经氯吡格雷治疗的患者相比，接受氯吡格雷治疗的患者术后立即发生心肌梗塞的风险降低（相对风险度为0.63；95％CI：0.48-0.82），提示一定程度的血小板抑制具有抗缺血作用。但是，META分析结果受很多因素影响，包括P2Y12受体抑制剂洗脱期不同、急性冠状动脉综合征患者术后心肌梗死诊断本身的局限性，纳入的研究中主要是非随机和回顾性研究，不同研究之间存在异质性。
在一项纳入名双抗治疗期间接受冠状动脉手术的急性冠脉综合征患者的调查研究中，Hansson等人发现：与接受氯吡格雷治疗的患者相比，接受替卡格雷治疗的患者出血量显著减少（12.9%比17.6%）。两种药物停药不足24小时，出血发生率没有显著差异（38%对31%），但使用替卡格雷治疗的患者需要使用更多的红细胞、血小板和血浆输注。值得注意的是，随氯吡格雷停药天数增加，出血量持续减少；但使用替卡格雷治疗的患者停药3天后，出血量会急剧减少。出血使30天内未调整的死亡风险增加了15倍。
欧洲冠状动脉外科登记处的一项观察性多中心研究，前瞻性地收集了名因稳定性冠状动脉疾病或急性冠状动脉综合征接受on-pump或off-pump下血管重建术的患者的数据。在2,例使用替卡格雷或氯吡格雷治疗、首次接受冠状动脉手术的患者中，分析了术前P2Y12受体抑制剂停药确切天数分层的出血发生率。倾向评分匹配后发现，相比于停药时间0-2天，替卡格雷停用3天的患者围术期严重出血发生率明显下降（2.7％比16％，P=0.）。即使术前替卡格雷仅停药24小时，出血量也可减少50％以上（25％比10.8％，P=0.）。在接受氯吡格雷治疗的患者中，术前停药时间与出血量呈现负相关，停药0-3天的出血量几乎是停药4-5天的两倍（15.6%对8.3%，P=0.）。
目前心血管外科常用的血小板功能检测方法
心脏手术中常用的血小板功能检测方法的主要特点如表3所示。其基本原理是评估P2Y12受体阻滞剂的抗血小板反应，因此测定ADP诱导的血小板聚集是各种检测方法的要点。透光率比浊法（LTA）是目前的金标准，可测量ADP刺激后富血小板的血浆中透光率的变化。最终以最大聚集率报告血小板功能。透光率比浊法费时费力，即使熟练的技术人员也需要超过1小时的处理时间。Multiplate分析仪（德国Dynabyte）测量ADP刺激后激活的血小板在电极上粘附和聚集后全血的电阻抗变化。最终报告为电阻随时间变化的曲线下面积。这种检测方法仅需要大约μL的血标本，可在不到20分钟的时间内快速评估血小板功能。
VerifyNowP2Y12检测仪是一种基于光学对比度的检测系统（全血比浊法），用于评估全血中P2Y12抑制剂抗血小板的反应。原理：当全血样本中的血小板被ADP激活后，血小板表达的GPIIb/IIIa受体与包被了纤维蛋白原的检测珠结合使血小板发生聚集，导致全血样本的透光率增加，并以此反应抗血小板药物的效果。ADP刺激的血小板与纤维蛋白原包裹粒子结合后透光率的变化记录为P2Y12反应单位。在这种检测中，将含有约2毫升血液的试管直接插入检测仪中，而无需移液。结果在几分钟内就能出来。
血栓弹力图/血栓弹力测定法以全血为标本，能提供一个直观的完整的血液凝集发生、发展和变化的过程，包括从最初的血小板-纤维蛋白凝块形成的动态变化、血凝块强化—再到纤维蛋白凝块溶解整个演变过程血凝块的测量。使用高岭土或组织因子的TEG和Rotem都不适合测量P2Y12抑制剂的抗血小板反应。然而通过使用特异性的血小板映射测定法，可以弥补TEG测定法；用ADP刺激血小板聚集并在不存在凝血酶的情况下可以产生纤维蛋白。在改良测定法中，纤维蛋白由凝血酶产生，并与因子XIII交联；因此，在肝素化血液中不存在凝血酶的情况下，也可形成ADP诱导的血小板纤维蛋白凝块。TEG6s是一种基于微流控技术的实时检测技术，并获得了美国FDA的批准。这是一种基于试剂盒的分析方法，只需要少量移液，耗时不足45分钟，可提供与上述TEG相同的关于血小板-纤维蛋白凝块形成的信息。
其他检测包括血小板功能分析仪和血小板功能分析仪2Y，用于评估全血在剪切状态下的P2Y12反应性。PlateletWorks是一种测定ADP激动剂刺激后血小板计数变化为原理的方法。
如上所述，血小板功能检测的基本原理和激动剂浓度各不相同，且各检测方法之间的相关性较差。当血小板计数低于×10?/l以下时，血小板功能检测会受到限制。
目前，还没有足够的证据支持哪种检测方式更好。在这些实验室方法中，具有血小板映射分析的TEG6可能更适合冠状动脉外科手术患者；相较于其他检测方法，它的花费也较高（美元，而其他检测方法低于美元），但它可以在床边以最少的样本进行检测。除了对P2Y12受体阻滞剂的反应外，它还提供了有关血凝块粘弹性特性的详细信息。其他检测方法仅提供对P2Y12受体抑制剂的抗血小板反应。另一个方法是VerifyNowP2Y12检测，可以非常方便快捷地进行床旁检测。
血小板对ADP的反应性与冠状动脉手术出血量的相关性
一项系统评价纳入了10几项小样本的观察性研究，总共约名在双抗治疗期间接受心脏手术的患者。结果表明通过各种血小板功能检测获得的术前血小板反应性水平与体外循环或非体外循环心脏手术出血量之间呈负相关（表4）。Kwak等人证明无论在术前1天还是3天停止双抗治疗，氯吡格雷的反应性均与非体外循环冠状动脉手术的出血量相关。通过血栓弹力图血小板映射分析评估，氯吡格雷对血小板抑制水平最高的患者（抑制率超过76.5％）与其他两种抑制水平的患者相比，24小时胸导管引流量和输血率明显增加（P0.）。当70％的血小板被抑制时（曲线下面积[AUC]为0.71；95％CI为0.至0.），术后需进行输血。
Ranucci等评估了最后一次使用P2Y12受体抑制剂平均4天内（±3.2）接受心脏手术的患者，血小板抑制程度与出血量之间的关系。根据方案，紧急手术时不考虑血小板功能；如果血小板功能允许，则应接受择期手术，即使停药时间少于5天也是如此。所有患者均接受氨甲环酸治疗。值得注意的是，中度到正常血小板聚集范围内，出血的发生率基本上不变，但在血小板反应低下的情况下出血发生率迅速增加。围术期重度出血发生率为7.5％。ADPtest的最佳界值为22个单位，阴性和阳性预测值分别为94％和20％。极低的阳性预测值强调了与手术有关的多种出血因素，包括纤维蛋白原和凝血因子的消耗、肝素残余等。在多变量Logistic回归分析中，血小板抑制的界值与出血量显著相关；此外，单独的冠状动脉手术比其他类型的心脏手术出血更少。
同样，Malm等人通过Multiplate分析仪检测了90名停用替卡格雷5天内接受冠状动脉手术的患者，确定了围手术期严重出血的界值为22个单位（AuC，0.73%；95%CI，0.63-0.84；P0.）。此界值的阳性预测率为63%，阴性预测率为85%。所有患者均接受氨甲环酸治疗。36%的患者出现严重出血。
尽管在ADPtest中界值相同，但Ranucci等和Malm等报道的阳性/阴性预测率不同，可能是由于严重出血的发生率不同（7.5％对36％）和不同研究设计的血小板抑制作用不同所致。在这两项研究中，分别有10％和42％的患者血小板功能低于22个单位。报道的阳性预测值的差异（20%对63%）强调了目前不能仅基于血小板功能预测手术相关的出血，并支持进行大规模、控制良好的研究进一步验证，同时围手术期标准化处理以提供可靠的界值。
最近，我们评估了名高危患者（EuroSCORE，8.4±4.3）在停用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂双抗治疗48小时内接受单纯体外循环冠状动脉手术时，血小板反应性的分布与出血之间的关系。所有患者都接受了氨甲环酸治疗。主要终点为围手术期红细胞丢失量（表5），计算公式为：（血容量×术前红细胞压积×0.91）?（术后第5天血容量×红细胞压积×0.91）+（输注红细胞ml×0.59）。外周血红细胞压积校正因子为0.91，输注红细胞内平均红细胞压积校正因子为0.59。
该计算同时考虑了隐性失血和术前贫血，大约20%的心脏手术患者会发生这种情况。次要终点是4级出血量，根据透光率聚集法评估，出血水平随着血小板反应性的增加而减少（ADP诱导的聚集率：区间1为0到13.7；区间2为13.7到25；区间3为25到）。多变量分析表明，血小板反应性和患者病情的严重程度（EuroSCORE、阿司匹林剂量和体外循环时间来间接反映）是冠状动脉手术相关出血的重要预测因子。
体外循环促进凝血系统过度激活，导致血小板功能障碍。在使用阿司匹林和替卡格雷双抗治疗期间进行体外循环血运重建术的急性冠脉综合征患者中（n=74），Bj?rklund等发现术后血小板功能差与严重出血相关，但准确度与术前血小板功能预测相当（ADP检测曲线下面积为0.75；95%CI，0.62–0.87对比0.77；95%CI，0.65–0.89）。
基于血小板功能个体化制定术前等待时间
目前已经证实，基于术前血小板功能检测进行个体化术前氯吡格雷停药可减少术前等待时间和出血量。TARGETCABG研究为一项非随机前瞻性研究，观察了冠状动脉旁路移植术患者，基于术前血小板功能制定氯吡格雷停药时间，从而减少氯吡格雷相关的出血。这项研究通过术前血栓弹力图进行血小板功能测定，将接受氯吡格雷治疗的患者进行分组。所有患者均接受阿司匹林治疗，一直持续到手术结束。血小板反应性最高的患者应安排在1天内手术，血小板反应性中等的患者在3至5天内进行手术。血小板反应性最低的患者手术安排在5天以后（补充注释：血小板高反应是指经过标准抗血小板治疗，仍有部分冠心病患者发生血栓栓塞事件）。结果发现：接受氯吡格雷治疗的患者平均24小时胸腔引流量（主要终点）是未接受氯吡格雷治疗患者的93%（95%CI，81%~%），两组间红细胞输注总量（次要终点）无差异（分别为1.80U和2.08U，P=0.）。接受氯吡格雷治疗的患者的术前等待期为2.3天（平均每个患者2.7天），比目前指南建议的等待期缩短了46%。这在很大程度上是由于31%的血小板高反应性患者在筛查血小板功能测试后1天内接受了冠状动脉旁路移植术。
Mannacio等进一步证实了个体化制定术前等待时间的益处。该研究评估了Innovance2Y检测在非体外循环冠状动脉手术患者中确定最佳术前停药时间的作用。该研究以血小板功能完全恢复为目标进行个体化等待的患者与另外两组进行倾向匹配（这两组患者包括名在停用氯吡格雷5天后接受冠状动脉手术的患者和名未使用氯吡格雷的患者。结果发现20%的患者入院后早期血小板抑制较低，可进行手术治疗，20%的患者即使在停用氯吡格雷5天后仍表现出持续性的血小板抑制。与基于指南的治疗相比，个体化制定等待时间显著减少了出血（术后36小时胸管引流量和输血量），术前等待时间缩短达38%，总住院天数节省了天。
术前和术中血小板功能检测指导心脏手术输血和凝血管理
年欧洲心脏病学会成人心脏手术患者血液管理指南建议对出血患者进行抗纤溶治疗（classI，levelA）；围术期，对出血患者根据床旁即时检测制定治疗方案，可减少输血次数（classIIa，levelB）。然而，本指南并未明确在采用粘弹性分析如TEG或Rotem时，启动干预治疗时的临界值。此外，两项Meta分析中纳入的随机对照试验和观察性研究结果的临界值也不完全相同。
心脏手术避免输血的试验中，Karkouti等在12家医院连续纳入了名接受心脏手术的患者，证明了根据血小板功能检测制定输血策略算法的好处。该算法以体外循环后海绵重量计算出血量，以Plateleworks和Rotem作为复温后凝血指标，并建议在每一治疗步骤后重新评估Rotem，除非发生严重的出血。医院、算法实施时间和预先指定的患者特定风险因素进行调整，校正变量包括人口统计学参数、手术类型和紧迫性、体外循环时间以及自体血回收和氨甲环酸的使用。这项研究结果表明：与对照组接受手术的名患者相比，在名实施该算法的患者中，红细胞输注量（相对风险度为0.91；95%CI：0.85–0.98）、血小板输注量（相对风险度为0.77；95%CI：0.68–0.87）和大出血（相对风险度为0.83；95%CI：0.72–0.94）的均明显减少。
虽然该算法减少了输血，但以上提到的META分析和心脏手术中避免输血的研究中均未显示出对死亡率的影响有显著差异。然而，心脏手术中避免输血研究的亚组分析表明，出血时需要至少输注五次红细胞与死亡率的风险增加有关（相对风险度41；95%CI：13–）。患者出血量与预后的紧密相关性强调了预防严重出血和及时处理凝血功能障碍的重要性。
在冠状动脉手术前5天内单独服用阿司匹林（n=76）或联合服用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂的患者（n=），Aggarwal等人证实了基于血小板功能测试和纤维蛋白原功能性制定的输血策略的好处。患者被随机分为3组：A组采用Multiplate监测血小板功能，B组采用TEG监测血小板功能，并在体外循环前后监测纤维蛋白原功能，C组为常规对照组。患者按照标准化方案进行管理，包括输血和氨甲环酸的使用。在A组和B组患者体外循环后微血管出血的情况下，根据术前血小板功能，当MultiplateADP试验分别小于30和小于40个单位或PlateleMapping评估血小板抑制大于60%和大于70%时，即可输注1到2个单位血小板。C组仅根据术后TEG高岭土和高岭土-肝素酶试验进行常规临床护理。在接受P2Y12受体抑制剂治疗的患者中，与对照组相比，血小板功能监测指导治疗和TEG评估增加了血小板输注量，但减少了总体输血量，及因为出血行二次剖胸探查的发生，节约了50%的医疗成本。
心血管麻醉医师协会持续实践改进小组委员会最近发表了一份心脏手术血液管理建议的摘要，提供了一个“临床医生容易采纳的最佳实践建议”。推荐采用循序渐进的方法，首先完全逆转肝素，然后评估血小板、纤维蛋白原和凝血因子，并在出现微血管出血的情况下持续进行抗纤溶治疗。在服用P2Y12受体抑制剂的患者，建议术前停止使用P2Y12受体抑制剂，手术前进行血小板功能检测制定手术时间。
1.当前建议针对P2Y12受体抑制剂患者术前进行血小板功能测试，以确定手术时间
2.Rotem/TEG在体外循环术后微血管出血中的阶段性应用
3.正如Agarwal等人所示，术前检测血小板抑制程度精准把控体外循环后微血管出血的防治。
凝血因子缺乏和肝素残留影响凝血时间，低纤维蛋白原和低血小板计数影响凝血强度，基于此，可以实现快速和有针对性的止血治疗。但是，止血治疗阈值的把控可能会因各机构有一定差异。
体外循环后出血血小板输注的阈值为血小板计数低于50,/μl、严重持续出血和/或有血小板功能障碍的患者小于,/μl。在后一种情况下，可以考虑使用去氨加压素。血小板输注在拮抗P2Y12受体抑制剂方面的疗效与P2Y12受体抑制剂的类型和停药时间在最近的一篇综述中进行了讨论。
结论：
严重的手术出血与术后并发症和死亡率增加有关，因此预防出血、纠正凝血障碍十分重要。越来越多的证据表明，血小板抑制与冠状动脉手术出血量增加存在关联。
术前血小板功能检测可以明确手术出血增加的风险，可以个体化指导停药及手术时机，指导出血时的止血治疗。然而，尽管血小板功能与手术出血的相关性在冠状动脉支架植入后的患者中得到证实，但截止到目前，在外科患者中还没有得到很好的定义和验证。此外，血小板功能最佳测定方法也仍然无法确定，其影响因素众多，如患者合并症、治疗医生的经验、输液方法、体外循环时间和抗纤溶药物的使用等，后者除了影响血小板抑制外，还影响手术相关出血的严重程度。
目前尚需要进行更大规模的前瞻性研究，来确定抗血小板治疗期间进行心脏手术的患者血小板功能测定的实用性。个体化制定术前等待时间和有针对性的进行术中血液管理，有望缩短住院时间、降低成本并改善患者的预后。
周建文编译
邱郁薇吴镜湘审校
原始文献：
ElisabethMahla,UdayaSTantry,MichaelSchoerghuber,PaulAGurbel.PlateletFunctionTestinginPatientsonAntiplateletTherapybeforeCardiacSurgery.Anesthesiology.Dec1;(6):-.doi:10./ALN.0541.
（仅供医学专业人士参考）
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