自20世纪60年代β受体阻滞剂用于治疗心绞痛以来，该类药物在心血管疾病中的应用范围不断扩展，几项大型随机对照试验推动了其在临床中的使用。近日，JAmCollCardiol发表的一篇文章全面回顾了β受体阻滞剂用于心力衰竭和冠状动脉疾病（CAD）的现有临床证据，回答了四大问题。
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β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用
问题1：所有射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者都应考虑应用β受体阻滞剂吗？
β受体阻滞剂已被证明可以减少肾上腺素能激活对心脏的有害影响；在射血分数降低的心力衰竭中，已被证明可以减少死亡、心血管相关死亡和心脏性猝死（范围：30％-35％）。RCT还证明该类药物可以减少心衰住院。β受体阻滞剂最明显的临床效果是心率降低，这也是其获益的一个主要原因。临床应用时应滴定至最大耐受剂量。
在不同年龄、性别、病因（缺血性和非缺血性心肌病）、症状严重程度和收缩功能障碍程度的患者中，观察到的获益是一致的，支持β受体阻滞剂在HFrEF患者中广泛应用。
卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔在HFrEF患者中具有最强的证据，大型RCT证实存在死亡率获益。不同β受体阻滞剂作用的差异在很大程度上取决于它们与β1和β2受体的相对亲和力以及其他药理学特性（表1）。β1受体抑制是该类药物发挥有益作用的主要机制。卡维地洛还能抑制α1受体，可能产生增量作用，这得到了COMET随机对照试验的支持。
表1β受体阻滞剂的药理学特点
在HFrEF试验中，β受体阻滞剂通常耐受良好。合并反应性气道疾病的患者可使用心血管选择性β受体阻滞剂，其在轻度哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者中耐受性良好。对于HFrEF合并呼吸系统疾病的患者，β受体阻滞剂可有效减少因心力衰竭死亡和住院。
对于急性心衰恶化的患者，现有的数据表明停用β受体阻滞剂可能会使临床结局恶化。因此，除非有证据表明低心输出量可能导致血流动力学受损，否则应继续使用该类药物。
答案是的。已经证明β受体阻滞剂在改善HFrEF患者生存方面非常有效。对于射血分数＜40％的患者，均应考虑使用，优选卡维地洛、美托洛尔或比索洛尔。问题2：对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）患者，β受体阻滞剂治疗能否发挥作用？
在HFpEF和HFmrEF患者中使用β受体阻滞剂的理论依据是肾上腺素能激活在这两种类型的心衰中起到的作用与在HFrEF中相似。β肾上腺素能激活可引起舒张和收缩功能障碍。然而，与HFrEF不同，没有明确的证据表明慢性肾上腺素能激活在HFrEF或HFmrEF发生发展中起到了关键作用。此外，与HFrEF相比，HFpEF具有独特的临床风险因子谱，其他机制可能是临床结局的主要决定因素。
观察性研究显示，β受体阻滞剂与HFpEF患者死亡率降低相关，但心衰住院无显著减少。尚不清楚这些观察结果与β受体阻滞剂使用或混杂因素有何关联。相关的随机对照试验很少，结果尚不明确。
在HFmrEF人群中，有些临床试验证据提示β受体阻滞剂可改善临床结局。一项对11项随机对照试验的荟萃分析中，有名EF在40％-49％之间的患者，结果显示β受体阻滞剂改善了LVEF并降低了该组患者的心血管死亡率。需要更大规模的随机对照试验来验证这一结果。
图1不同射血分数患者中，β受体阻滞剂对临床结局的影响
答案证据不确定。有研究提示，β受体阻滞剂对HFmrEF患者有益，缺乏对HFpEF患者有益的数据。需要进一步研究来更好地了解β受体阻滞剂在这些人群中的价值。如果存在房颤、心梗病史或高血压，可考虑使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在CAD治疗中的应用
问题3：急性冠脉综合征患者如何使用β受体阻滞剂？
对于急性心力衰竭患者，肾上腺素能系统的激活可产生两种临床后果：一是房性和室性心律失常风险；二是促进不良心室重构、收缩功能障碍和心力衰竭。研究者对两种策略进行了探讨：一种侧重于评估β受体阻滞剂在急性心梗中的直接益处，研究通常在几天到一个月之间，发病后0-1天开始治疗，方案为静脉用β受体阻滞剂，然后口服给予中、高剂量的口服药物；第二种侧重于心梗后几天启动β受体阻滞剂，延长数月至3年，多使用中、高剂量的口服药物。
急性心梗患者β受体阻滞剂的直接益处多来自再灌注时期之前的研究证据。再灌注治疗和其他治疗方法广泛使用之前，大多数研究显示心梗后使用β受体阻滞剂有益，那么在现代管理背景下是否仍然能观察到β受体阻滞剂获益呢？再灌注治疗时代，β受体阻滞剂的获益应进行再评估。
答案用于无低血压或ACS后失代偿性心衰的患者。在缺乏现代试验的情况下，ACS后持续使用β受体阻滞剂长达3年仍然是合理的。然而，还需要来自正在进行的临床试验的高质量数据。
尽管关于ACS后β受体阻滞剂短期疗效仍存在问题，但随机对照试验数据表明，在低风险和平均风险患者中，早期给予低剂量β受体阻滞剂是安全的。与目前的临床指南一致，在没有心源性休克或失代偿性心衰的患者中，在ACS后24-48小时内开始使用β受体阻滞剂是合理的。
对于心梗后心功能不全的患者，应长期使用β受体阻滞剂。在没有左心室功能障碍的人群中，大多数早于再灌输时代的研究支持ACS后持续β受体阻滞剂治疗至3年。REDUCE-SWEDEHEART和DANBLOCK试验将为左室收缩功能正常的心肌梗死患者长期使用β受体阻滞剂提供进一步指导。
问题4：近期有心梗病史的稳定型CAD患者如何使用β受体阻滞剂？
β受体阻滞剂能够有效缓解心绞痛症状。所有CAD患者是否都应该考虑常规使用β受体阻滞剂呢？对于无心梗史的CAD患者，使用β受体阻滞剂是否可以降低重大心血管事件尚未被大型临床试验充分研究，而观察性研究得出的结果并不一致，且容易受混杂因素的影响。
答案β受体阻滞剂能够缓解心绞痛，但在改善临床预后方面缺乏高质量的证据。β受体阻滞剂可有效患者稳定型CAD患者的心绞痛症状。近期无心梗史的CAD患者常规使用β受体阻滞剂仍然缺乏足够的研究证实，可以考虑使用，但支持证据很少。总结
β受体阻滞剂在HFrEF治疗中必不可少，但用于HFpEF和HFmEF仍缺乏足够的支持证据。对于合并HFrEF的心梗患者，β受体阻滞剂可降低死亡率和并发症发生率，改善心绞痛症状。β受体阻滞剂在CAD、HFpEF和HFmEF中的使用仍需要现代临床试验的进一步支持。
图2β受体阻滞剂对心衰和CAD的作用
文献索引：PhilipJoseph,KarlSwedberg,DarrylP.Leong,SalimYusuf.TheEvolutionofβ-BlockersinCoronaryArteryDiseaseandHeartFailure(Part1/5).JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.;74(5):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.junmaoleatherco.com/xzbzlyy/7262.html
