职称考试开启倒计时
29天
考前最后的冲刺，千万别放弃
甲状腺功能亢进
喉返神经损伤:一侧→声音撕哑;两侧→失音窒息;
喉上神经损伤:内支→饮水呛咳;外支→音调降低;
1.病因:
最常见80%来自-→弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病);
好发→青年女性,忌食含碘食物和药物。
2.Graves病:
最常见的原因→遗传易感性和自身免疫功能异常
3致病性抗体:
促甲状腺激素受体抗体(TRAB);
4.症状:
1)怕热多汗,饥饿多食,疲乏无力——高代谢症状
2)精神神经系统:手、舌、眼睑细颤
3)心血管系统:心率加快,脉压增高,最常见心率失常——房颤;
4)消化系统:腹泻
5)骨骼系统:低钾——周期性瘫痪,好发青年男性。
5体征
1)甲状腺对称性、弥漫性肿大,无压痛
最特异——肿大甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音
2)突眼——原发有突眼,继发无突眼,是区别原发性和继发性甲亢的重要表现
①原发性甲亢——多发生在20-40岁,甲状腺肿和甲亢同时发生,多有突眼又叫突眼型甲亢
②继发性甲亢——无突眼,先有甲状腺肿大,多年后才出现甲亢,(高功能腺瘤、结节性甲状腺肿无突眼),在眼病不稳定时,不能用手术或碘治疗,只能用抗甲状腺药物。
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6.特殊类型的甲亢:
1)淡漠型甲亢——神志淡漠,症状轻微,极易危象。
2)亚临床甲亢——实验室检査:T3(三碘甲状腺原氨酸)、T4正常,TSH下降
①甲亢性心脏病——房颤常见,好发老年人
②甲亢合并周围性瘫瘓——低钾,好发青壮年——首选治疗补钾,根治→抗甲状腺药物控制病情后手术;
③甲亢危象——高热、大汗、心动过速次/分以上
7.实验室检查:
1)首选检查——FT3、FT4升高,TSH下降(TSH是诊断甲状腺功能最敏感指标,FT3,FT4最可靠指标)
2)2种抗体:TSAb、TRAb;TRAb是反应预后和停药指标
3)摄率增加高峰前移:2h25%,24h50%。
4)放射性核素扫描——鉴别高功能性甲状腺结节与Graves病主要手段
5)首选影像学检查——B超
8.甲亢合并周期性麻痹:
好发于青年男性,治疗:低钾的患者补钾,根治碘照射或者手术
摄率
T3、T4
甲亢
升高
升高
亚甲炎(分离现象)
降低
升高
9.治疗:
1)抗甲状腺药物(ATD):
a.适用于:
①轻中度病情或肿大者,
②孕妇高龄或有其它严重疾病不适于手术者,
③术前准备或术后复发用;
b.2类药:
硫脲类—丙基硫氧嘧啶(首选):咪唑类-—-他巴唑;
c.作用机制:
抑制甲状腺素合成,初始剂量:mg
d.副作用:
粒细胞减少(少数有皮疹和肝损害),主要发生在治疗开始后的2-3个月内。
e停药指征:
白细胞3×/L、中性1.5×/L立即停药,加用升白药
f.疗程:
总的疗程1.5~2年,维持期是12~18个月
g.甲亢停药指标:
甲状腺肿消失或TRAB阴性或T3抑制试验恢复正常,如果TRAB恢复正常,停药后复发几率减低,为首诜停药指标。
如果用药后复发——必选手术;用药后无效——选用放射碘
2)放射碘治疗:
治愈率达85%;未治愈者要间隔6个月后进行第二次治疗,第二次治疗用首次1.5倍剂量;治疗后甲状腺会变小;
a：为β射线,孕妇、哺乳期绝对禁用
b：治疗准备:测定机体对碘的吸收率;
c：适应症
①甲亢术后复发首选、药物无效或禁忌又没有手术指征
②甲亢合并心脏病(治疗前先用抗甲状腺药物治疗,甲状腺功能正常后再用碘治疗,甲亢控制后心脏病可缓解,心律失常、心衰、心脏扩大可恢复)
③甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少
④甲状腺肿大Ⅱ度以上
⑤浸润性突眼;
⑥对ATD过敏;
⑦拒绝或手术禁忌者;
⑧合并肝肾等脏器功能损害。
d副作用——容易引起甲减
3)复方碘溶液——不能治疗甲亢,只能用于术前准备,甲亢危象
4)手术:90~95%患者可以通过手术痊愈,是最常用的有效治疗方法
[手术的适应症]
内科学上的手术适应症:
①甲状腺肿大显著(80g),有压迫
②中、重度甲亢,服药无效或停药复发或不能坚持服药者
③胸骨后甲状腺肿
④细针穿刺细胞学检查(FNA)怀疑恶变
⑤ATD治疗无效或过敏的妊娠患者,在妊娠T2期(4-6月)手术。
外科学上的手术适应症大致一样，不同的是多了一项：继发性甲亢或高功能腺瘤;
孕妇首选PTU,孕1-3月只能保守治疗,4-6月可以手术,7-9月只能保守治疗,如孕妇已有压迫症状可以随时手术
手术的禁忌症:
①合并较重心脏、肝、肾疾病,不能耐受手术;
②妊娠T期(1~3个月)和T3期(7~9个月)。T1和T3期手术可以出现流产和麻醉剂致畸副作用。
外科学的手术禁忌症:
青少年病人;症状轻者;老年合并心、肝、肾等疾病不能耐受手术
手术为甲状腺次全切除术。
a.术前准备:
药物准备:脉率90(普萘洛尔)；基础代谢率20%(服用碘剂,抑制甲状腺素释放,明显减少甲状腺血流,使腺体变硬,有利于手术,用2周);
b术后采取半卧位,有利于引流,术后4-5天拆线
c.术前必须的检查:
测定基础代谢:基础代谢率=脉率+脉压-,正常为+10%;
颈部X线检查;心电图检查;喉镜检查;测定血清钙、磷。
※应切除腺体80-90%,术后常规放置引流,预防积血压迫气管,而且保留腺体的背面部分,以免损伤喉返神经和甲状旁腺
[术后并发症]
1)最严重:呼吸困难、窒息:常发生在术后48小时内
常见原因:
①切口出血压迫气管:
②喉头水肿——手术创伤所致:
③气管塌陷——气管壁长期受肿大甲状腺压迫发生软化,切除甲状腺体大部分后软化的气管壁失去支撑;
④双侧喉返神经损伤。
治疗:一旦发生,立即拆线,敞开切口引流,气管插管。
2)损伤甲状旁腺——出现手足抽搐,血钙浓度降低导致神经肌肉应激性显著增高,出现面部、唇部手足针刺样麻木感,Chvostrk征与Trousseau征阳性;治疗:处理用葡萄糖酸钙,长期不能恢复加用维生素D3,单用无效,口服双氢速甾醇油剂能明显提高血中钙含量
3)甲状腺危象——术前准备不充分,表现为高热、大汗淋漓、上吐下泻,因甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋现象;
治疗:首选丙基硫氧嘧啶+激素/碘剂,高热用物理降温,不能用水杨酸制剂,会加重病情。
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甲状腺危象
原因
可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。注意:外科学最主要原因是术前准备不充分
诱因
各种应激状态,如感染、手术、创伤、精神刺激等。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者
症状
上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷
检查
FT3、FT4、TT3、TT4均↑;TSH↓;白细胞计数↑、中性粒细胞数↑
治疗
针对病因治疗、丙硫氧嘧啶、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松、降温、吸氧
(1)丙硫氧嘧啶(PTU)可抑制甲状腺激素的合成,抑制外周组织T4转化为T3,发挥作用较迅速,可较快地控制甲亢症状,因此治疗甲危时首选丙硫氧嘧啶
(2)碘剂只能抑制甲状腺激素的释放,并不能抑制其合成,因此一般先服用抗甲状腺药物(PTU)1小时后,再使用碘剂,以防止服用碘剂后新合成的甲状腺激素
(3)甲状腺危象患者多有高热、大汗、心动过速、心律失常等症状,而且处于肾上腺皮质功能相对不足状态。
糖皮质溦素可改善机体反应性,提髙应激能力,还可抑制甲状腺球蛋白与甲状腺激素的结合,使游离T3、T4增加，増加患者出汗、加重脱水,因此对于高热者可给予物理降温,不能使用乙酰水杨酸类解热药(如阿司匹林等
(4)糖皮质激紊的应用首选氢化可的松,而非地塞米松(因后者需转化为前者发挥作用)。
(5)虽然甲亢时T3,T4,TSH均增高,但其浓度与病情轻重无平行关系。BMR与甲亢病情轻重成平行关系(因甲亢程度的轻重就是根据BMR而定)。同理,血清淀粉酶的高低与病情严重程度不成正比,但与其确诊率高低成正比
(6)①甲亢时白细胞总数减少,而甲危时白细胞总数增多
②甲亢时淋巴细胞数、单核细胞数增多,而甲危时中性粒细胞数增多
2、甲亢眼征
眼部表现分为两类：
单纯性突眼(非浸润)：如下表(①~⑤),与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。→包括:眼球轻度突出,眼裂增宽,瞬目减少。
浸润性突眼(Graves眼病),如下表⑥,与眶后组织的炎症反应有关。→包括:眼球明显突出。
①上睑挛缩、眼裂增宽
——
②Joffroy征
眼球向上看时,前额皮肤不能皱起
③vonGraefe征
双眼向下看时,由于上睑不能随眼球下落,出现白色巩膜
④Mobius征
双眼看近物时,两眼辐辏不良
⑤Stellwag征
瞬目减少,炯炯发亮
⑥浸润性突眼(Graves眼病)
超过眼球突度参考值上限的3mm以上(中国人群突眼度女性16mm,男性18.6mm)
症状:眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降
体征:眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限,严重者眼球固定,眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎、失明
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