欧洲心脏病学会更新指南推荐使用新型口服抗凝药
-07-01医维达
新型口服抗凝药（NOACs）可用于心房颤动（AF）患者的卒中预防，医生考虑的问题是在临床实践中合理地使用这些药物。欧洲心脏病学会（ESC）的AF管理指南如今给出了关于NOACs拜瑞妥?（利伐沙班）、Pradaxa?（达比加群）和Eliquis?（阿哌沙班）的使用指导意见1。
新型口服抗凝药优于维生素K拮抗剂
对于大多数非瓣膜AF患者，ESC指南推荐使用OAC预防卒中；只推荐少数患者可以不使用抗栓治疗1。此外，ESC指南推荐NOACs治疗有卒中风险的非瓣膜AF患者时优于维生素K拮抗剂（VKA）（图1）1。在大多数患者中应该考虑使用NOACs而不是VKA。
这些推荐是基于NOACs与华法林相比具有更明显的临床净获益，使用也更方便1。
NOACs预防AF患者卒中或全身性栓塞至少与华法林一样有效，且安全性得到改善2-5。在ROCKETAF研究中，使用拜瑞妥?20mg每天一次（或15mg每天一次治疗中度肾功能损害（肌酸酐清除率（CrCl）30-49mL/分））与华法林相比能明显降低颅内出血和致死性出血风险4。
一项评估对进行择期心脏复律（X-VERT）使用拜瑞妥?的疗效和安全性的IIIb期临床试验和另一项针对导管消融术（VENTURE-AF）的房颤患者使用拜瑞妥?的IIIb期试验均已完成且数据已经发布。
ESC指南明确指出，没有研究表明哪一种NOACs更优（图），这些指南认为在选择一种新型药物时费用和患者特征包括对药物依从性和药物耐受性是很重要的1。
使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分对房颤患者进行卒中风险和出血风险的评估
ESC指南强烈强调要识别不需要任何抗血栓治疗的“真正低风险”患者，而不再是重点发现“高风险”患者1。
该指南推荐医生使用CHA2DS2-VASc评分（充血性心力衰竭/左心室功能障碍、高血压、年龄≥75岁（两分）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作（两分）、血管疾病、年龄65-74岁、性别分类（女性））发现低风险患者。1CHADS2评分（充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中（两分））因为无法真正识别卒中低风险患者而不再包含在指南中（表）1，8，9。
CHA2DS2-VASc评分在预测患者发生的卒中的效果方面至少与CHADS2评分一样有效，有可能比CHADS2评分更加灵敏，这是因为前者包含了在真实临床实践中遇到的更多常见卒中风险因素1，8。对于评分为1的患者应该考虑OAC治疗（除外仅有女性一项独立危险因素的年龄＜65岁的AF患者），推荐对评分≥2的患者采用OAC治疗（图1）1。
ESC指南还鼓励使用HAS-BLED评分（高血压、肾/肝功能异常、卒中、出血史或倾向、国际标准化比率不稳定、老年（例如年龄＞65岁、体弱）、同时使用药物/饮酒）评估出血风险。HAS-BLED评分≥3则表示高出血风险、在使用OAC时需要小心并在治疗期间需要定期对患者进行评估。1然而，该推荐也指出HAS-BLED确实可以评估出血风险，但不应该用HAS-BLED评分作为排除患者进行OAC治疗的标准。
ESC指南推荐对于HAS-BLED评分≥3的患者（或者当患者发生中度肾损害时：CrCl30-49mL/分）使用15mg一天一次的拜瑞妥?治疗1。根据拜瑞妥?说明书，15mg一天一次剂量适用于中度肾损害患者，在CrCl15-29mL/分的患者中谨慎使用10。
抗血小板治疗不推荐用于心房颤动患者的卒中预防
在ESC指南中考虑了使用乙酰水杨酸（ASA）预防AF相关卒中的证据。没有有力的证据表明ASA或其他抗血小板药能降低AF患者的心血管死亡率或总死亡率1。
这些指南另外指出，ASA治疗的出血风险与观察到的OAC治疗风险相比无显著差异。因此，抗血小板治疗仅用于不能使用任何OAC的患者1。如果患者的出血风险低，可以考虑使用ASA和氯吡格雷治疗，或者ASA单药治疗。
医生和患者的方便之选
许多患者很难持续使用VKA进行抗凝治疗和接受常规凝血监测11，12。这就使许多患者中断VKA治疗或不接受VKA治疗11，13，14。ESC指南之所以首选NOACs是因为除了临床试验验证其疗效和安全性外，NOACs还比VKA使用更方便1-4。
NOACs在治疗期间不需要常规凝血监测，没有类似于华法林的“治疗窗”。每天固定剂量给药，简化医生和患者的管理，不需要定期调整剂量。
如上所述，指南没有专门推荐某种NOAC优于另一种OAC（图1），但认为在选择一种新型药物时对于费用和患者特征，包括药物依从性和药物耐受性这些方面很重要1。
拜瑞妥?被批准用于预防AF相关卒中，可以每天一次给药。相比较每天两次服药，一般患者会更喜欢每天一次用药15。每天一次用药提高了患者的治疗依从性，有助于确保患者接受标准治疗方案以改善预后16-18。
综上所述，ESC对于医生优先选择NOACs而不是VKA来预防AF患者卒中提供了指导。推荐需要确认真正不需要OAC的“卒中低风险”患者；除此之外其他患者应该考虑OAC治疗。
参考文献列表
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