心脏重症
CardiacEducation
成人心脏外科术后监护第二部分
基于不同手术类型的考虑、并发症的管理和医疗质量的改善
译者：刘子娜
校对：张海涛 周宏艳
中医院
不同手术的注意事项
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心脏瓣膜手术
1
瓣膜置换手术比搭桥手术风险更大，未经调整主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣置换手术的死亡率较搭桥分别增加2倍、3倍、4倍。换瓣和搭桥联合手术增加的复杂性。如果可以进行瓣膜成形，则能减少血栓形成的担心。生物瓣置换后仅予阿司匹林抗血小板就够了，尽管也有建议短期抗凝。机械瓣则需要从术后第1或第2天开始终身抗凝。抗凝方式不尽相同，一些外科医生喜欢在应用肝素后应用维生素K拮抗剂，其他一些人不用肝素直接口服抗凝剂。瓣膜手术的术后管理不仅取决于瓣膜自身的特点，还要针对不同的病理生理特点。
2
二尖瓣
在美国，每年大约有例单纯的二尖瓣置换术和例二尖瓣成形术，还有例二尖瓣合并搭桥术。对于二尖瓣手术患者的管理是复杂的，因为二尖瓣疾病既可以引起术后左心衰，也可以引起右心衰。严重的二尖瓣返流通过换瓣或成形得以纠正，但却使LV后负荷大幅增加，诱发LV功能衰竭、减少心输出量。LV后负荷的增加被认为是由于向阻力更低的左房返流的血液减少，虽然最近的研究开始质疑这一说法。但无论如何，宗旨仍然是适当降低左室后负荷，应用正性肌力药物以减少左心衰的发生。长期二尖瓣疾病可引起肺动脉高压和右心功能不全，手术和体外循环的打击可以引起术后急性右心衰。如果发生右心衰，吸入肺血管舒张药可能有效。二尖瓣成形术后的一个独特现象是有可能发生左室流出道梗阻，这是由于二尖瓣瓣叶与成形环不匹配，使瓣前叶收缩期前移（SAM），大约5%的二尖瓣成形患者可能发生此现象。SAM发生时二尖瓣前叶或腱索在收缩期与室间隔矛盾运动，引起动态的左室流出道梗阻，心输出量减少，血流动力学紊乱。灌注不足和左室收缩过强可以加剧SAM现象，因此足够的容量复苏，避免应用正性肌力药物，避免心动过速，早期应用β受体阻滞剂都是控制SAM的有效措施。通过这些措施，通常不需要进行再次手术。Atrioventriculargroovedisruption是二尖瓣置换术的一个致命并发症，其发生率约1.2%，死亡率高达75%。通常Atrioventriculargroovedisruption在手术过程中发生，心脏背面严重出血，喷血压力超出体循环压力，但有时到了ICU才被发现。如果二尖瓣手术后发生大量出血，则应高度怀疑Atrioventriculargroovedisruption，尤其是外科医生反馈深度清理了钙化的二尖瓣瓣环的时候。一旦发生Atrioventriculargroovedisruption，必须进行手术修复。
主动脉瓣
3
在美国，每年大约有超过例的单纯主动脉置换术和例联合手术（AVR-CABG；AVR/MVR）。围手术期死亡率持续下降，尽管病人日益复杂。适当的液体管理是至关重要的，特别是对于主动脉瓣狭窄的病人，肥厚的左室对前负荷更为敏感。主动脉成形术后控制血压非常重要，以减少在主动脉切口应力。任何出血突然增加的情况均应引起重视，即便是主动脉切口的缝合非常严密。术后通过心电图评估是否发生传导阻滞或缺血，传导系统的损伤不常发生，通常从缝线的位置到传导组织的。传导阻滞一般发生在术后前三天。许多病人需要安装心外膜起搏器辅助传导，多数患者可以恢复。少数患者（≈2-7%）需要安装永久起搏器。起搏器放置通常在术后5-7天进行，允许足够的时间证明传导系统不会恢复。人工主动脉瓣位置不良有可能阻塞冠状动脉开口，右冠受累的风险更大。发生右心衰或左心衰或难治性室性心律失常时，应考虑是否有冠脉梗阻。主动脉操作是脑梗发生的危险因素，有条件的话术后应进行一次神经系统检查。
4
三尖瓣和肺动脉瓣
三尖瓣和肺动脉瓣手术不太常见。大多数三尖瓣手术与其他瓣膜手术同时进行。三尖瓣手术的死亡率大约是8%。三尖瓣置换术的风险高于成形术，三尖瓣手术后死亡的主要原因是心衰和传导系统损伤。瓣膜置换较成形术右心衰、肾功能衰竭发生率和死亡率高，尽管这可能是由于病人本身的术前状态导致的。在成人肺动脉瓣置换不多见，但一般耐受性良好。术后需要特殊 主动脉手术包括动脉瘤腔内管道修补、主动脉根部置换、主动脉弓置换和急诊夹层修补。主动脉手术的特殊并发症主要是神经系统和出血。如果进行主动脉根部手术，不管瓣膜是否保留，主动脉瓣手术的并发症也可发生。粥样硬化碎片或气体微栓进入主动脉弓开口或头部血管可以引起神经系统损伤。主动脉弓手术通常应用深低温停循环，温度降至18°C，允许短暂的大脑和躯体缺血。即便有深低温保护措施，神经和躯体损伤仍然可因缺血发生。在术中，通过经近红外光谱监测大脑局部氧饱和度来预测术后是否会发生延迟苏醒。一旦使用深低温停循环，相关的低体温和体外循环时间延长可加剧凝血功能障碍，引起术后出血。任何主动脉手术都要严格控制血压，以降低吻合口破裂的风险。至少要在右上肢放置动脉导管监测动脉血压，通常是右侧桡动脉。这将反映冠状动脉和邻近主动脉弓的灌注压，包括右侧颈内动脉，都起源于右锁骨下动脉的分支头臂干。监测其他部位的动脉血压也同样有用，比如左侧桡动脉或者任一测的股动脉。任何不对称灌注的信息（比如不同部位血压明显不同，肢体末端无动脉搏动，不对称的瘀斑）都要引起重视，以防发生医源性夹层或血管闭塞。在主动脉根部手术中（比如，瓣膜保留或不保留的根部手术，或者Bentall手术），冠状动脉需要重新移植，冠状动脉闭塞或迂曲有可能引起心肌缺血。通常累及右冠，一旦发生新发的右心衰，需要考虑到冠脉缺血的问题。如果根部置换涉及机械瓣，需要在术后1-2天无出血风险后开始抗凝，。主动脉手术患者比其他心脏病患者术后发生ARDS的风险更高，建议应用保护性机械通气策略。
6
微创心脏手术
越来越多的人开始 经皮瓣膜置换技术最近的发展迅速，很快应用于临床实践。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）对高风险或不能进行手术的患者不失为一种选择。TAVR患者的术后管理最近得以回顾，许多这样的病人不需要入住ICU，但几个要点值得一提。像所有的主动脉瓣狭窄引起的左室肥厚一样，病人对容量可能非常敏感。卒中是一个重要的风险，术后神经功能监测是很重要的。传导问题也很常见，高达20%的TAVR病人需要放置永久心脏起搏器。穿刺部位要警惕血肿，尤其是低血压时。注射必要的造影剂有可能引起急性肾损伤（AKI），需要严密监测尿量和肾功能。TAVR术后致命的并发症包括主动脉破裂和冠状动脉阻塞。
张海涛
中国心脏重症概念提出第一人
创办了多个心脏重症行业学术社团
致力于推动我国心脏重症行业快速发展
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下期预告
常见问题和并发症的管理：
大出血
难治性休克
THEEND
译者
刘子娜
刘子娜，医学硕士，北医院外科ICU主治医师。参与翻译论著一部，参与编写论著两部，发表核心期刊论文多篇。
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