循证医学在20世纪90年代末期传入中国之后迅速发展，成为临床医学研究中的热门话题。由陈可冀院士发表在《中华心血管病杂志》上的《精制冠心片双盲法治疗冠心病心绞痛例疗效分析》是中医药领域首个随机、双盲、安慰剂对照试验，开启了中医药领域RCT研究的先河。
冠心病中西医结合循证医学研究进展
随着循证医学概念的普及，中医药研究领域的RCT研究逐年增多，方法学也日趋规范。将近10余年来冠心病中西医结合领域多中心、样本量较大、方法学质量较高的随机对照临床研究列举如下。
探索中医药在冠心病二级预防中的作用大型RCT研究主要有中国冠心病二级预防研究（CCSPS）和芪参益气滴丸心肌梗死二级预防研究（MISPS-TCM）。CCSPS共纳入中国19个省市自治区65家医疗中心例有明确心肌梗死史的患者，进行平均4年的观察结果表明，血脂康使非致死性心肌梗死、冠心病死亡等主要终点事件的发生率降低45.1%。脑卒中、肿瘤、PCI/CABG等次要终点的发生率降低31.1%，其中全因死亡的风险降低33.0%，肿瘤死亡风险降低54.7%。在降低血脂程度方面，普伐他汀优于血脂康，但在主要及次要终点事件发生率上血脂康却明显优于普伐他汀
MISPS-TCM研究纳入了全国范围84家研究中心共例心肌梗死患者，结果试验组（例，芪参益气滴丸加阿司匹林肠溶片模拟剂）及对照组（例，阿司匹林肠溶片加芪参益气滴丸模拟剂）主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑梗）的发生率在12个月时分别为2.98%和2.96%（P=0.），18个月时分别为3.67%和3.81%（P=0.），次要终点事件（严重心律失常、心衰、心源性休克等）发生率在12个月时分别为2.41%和2.44%，18个月时分别为2.98%及3.30%（P0.05）。出血不良事件的发生率两组分别为0.11%及0.51%（P=0.06）。说明芪参益气滴丸在降低心肌梗死后心血管事件发生风险方面与阿司匹林相似，但在不良反应如出血等的发生风险却低于阿司匹林。
首个探索中医药对于急性心肌梗死（AMI）心肌灌注影响的随机双盲安慰剂对照临床研究是心悦胶囊和复方丹参片对AMI血运重建后心肌灌注影响的研究，研究表明，在常规治疗的基础上，心悦胶囊联合复方丹参片可以明显改善AMI患者心肌灌注情况。随后，针对冠心病介入治疗后再狭窄及无复流的问题进行的RCT主要有芎芍胶囊干预冠心病介入后再狭窄研究及通心络对急性心肌梗死介入后无复流影响研究。前者共纳入例PCI术后的患者，结果安慰剂组的再狭窄率为47.2%，芎芍胶囊组的再狭窄率为26.0%，说明芎芍胶囊能够显著降低PCI术后再狭窄率。后者共纳入例急性心肌梗死急诊行PCI的患者，结果表明通心络组24h内ST段完全回落率显著高于安慰剂组，无复流发生率显著降低，心肌灌注积分较安慰剂组显著改善。
另外，针对在常规西药基础上加用中药能否进一步改善ACS患者PCI术后长期预后进行的5C试验，共纳入例患者，试验组例给予常规西药加心悦胶囊和复方川芎胶囊，对照组给予常规西药治疗。治疗1年后随访发现，主要终点事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死及因缺血导致的再次血运重建情况）降低3.5%，次要终点事件（因ACS导致的再住院率、中风及充血性心衰）降低5.2%，且两组均无主要出血事件发生，证明中药加常规西药治疗能够进一步降低心血管事件的发生率且不增加出血的风险。对5C试验的3年随访研究发现，中药加常规治疗可以使ACS患者的复合终点事件降低4.3%，表明中药可以改善ACS患者的长期预后。另一项研究比较了宽胸气雾剂与硝酸甘油片改善冠心病心绞痛症状的疗效，研究共纳入例冠心病心绞痛患者，结果显示，宽胸气雾剂改善心绞痛症状及心电图表现的疗效与硝酸甘油相当，但头晕、头胀等不良反应发生率显著低于对照组，为不能耐受硝酸甘油的冠心病患者提供了治疗选择。
除上述已完成的RCT外，仍有许多注册在研的针对冠心病防治环节的难点问题设计的RCT。
冠心病中西医结合循证医学研究展望
目前冠心病中西医结合循证医学研究对冠心病中西医结合领域的一些核心问题进行了探索，比如芪参益气滴丸与阿司匹林肠溶片的头对头比较、急性冠脉综合征患者PCI术后中西药合用是否增加出血风险的长期观察、抗血小板药抵抗的中医干预策略等，对于中西医扬长避短、优势互补，进一步以患者为中心提高临床疗效具有重要意义。未来仍应针对冠心病现代医学研究中的难点和热点问题如微循环障碍、冠心病合并焦虑抑郁、心功能保护、预后改善等进行研究。
对于评价疗效为主的治疗干预性研究，目前仍应以较为公认的RCT作为主要临床设计方法，但应考虑中医药的特点，同时针对冠心病优势环节作为切入点。临床研究中尤其要考虑中西药不同特点、重视中西药相互作用，为中西医优势互补、有机结合提供循证医学证据。此外，辨证论治及个体化治疗是中医药的一大特点，也是其取得疗效的关键，除了根据辨证论治、病证结合原则对已上市的中成药进行再评价外，对于已上市的西药亦可采取病证结合的模式，探索不同西药的最佳中医证型，实现中国式的“精准医疗”。已有研究表明，化学药物（双氯芬酸等）治疗类风湿性关节炎寒证疗效优于热证，经12周的治疗两种证型的有效率分别为88.52%和55.36%，对冠心病治疗同样有启示作用。已上市中成药的效果比较研究以及中药辨证加减规律、中西医结合方案优化的真实世界研究也都值得探索，是对RCT的有益补充。在此基础上，进一步探索体现中西医结合优势的临床设计方法和疗效评价体系，无疑具有重要意义。
本文发表于《中国中西医结合杂志》年第5期，下载全文点击阅读原文
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