3+1=4
美人：小白呀，toomany出院怎么没有我的病人啊？
小白：你那3个一级就别想了，那个二级好像差不多了（奔去换补液）
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美人：小白呀，我那个还真出院了。
小白：那敢情好啊，怎么还花容不展啊？
美人：可是中午忙死了、急诊来了个一级。
小白：啊！收哪了？
美人：你说呢、就我那空着！
根据患者病情的轻重缓急，将护理分为4级：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理级别由医生、以医嘱的形式下达。其中一级护理适用于为：病情不稳定随时可能发生变化的昏迷、高热、大出血等病人，手术后或治疗期间需要严格卧床、日常生活重度依赖的病人，以及子痫、惊厥、早产儿、婴幼儿等。病人护理级别的牌子、床头卡及住院病人一览表上均有红色标识。护理要点有：严密观察病情变化，每小时巡视患者一次，必要时制定护理计划并实施，及时填写护理记录；根据患者病情，每日测量患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征；遵医嘱用药、观察疗效，按需准备抢救药品和器材；预防压疮发生、做好口腔护理等。
多数病人只看见了打针发药、铺被子的护士，并没有很明显得感受到护理中的病情观察、正确服药/饮食/运动/心理护理等。有些病人甚至会为了护理级别和护士产生纠纷，如“为什么我们房间里面都是二级、就我是个一级呢，你们护理我什么了呀”。
截至年底，我国注册护士总数为.1万人；截至年底，我国注册护士总数为万人；截至年底，我国注册护士总数超过万人。虽然年年攀升，但是中国护士高负荷、高风险、服务压力大的问题还是很普遍。医院狭隘地把优质护理服务局限在生活护理上，浪费了大量的护理时间。而在绝对数量不足时，护士专业技能的训练与运用都受到了限制，如病情了解滞后、教育指导缺位；而劳动价值的被动降低又导致了收入少、职业荣誉感降低、职业前景黯淡等问题。促进护理服务收费合理化、护士多点执业、专科护士培养等迫在眉睫。
随着患者自主意识的觉醒和维权意识的提高，部分护士将沟通完全让渡给医生，如“我啥不知道、你等他们查房来的时候问问”，以规避自己的医护人际压力和医疗纠纷的风险。这说明促进护患沟通、发挥护理工作价值，不仅要着力培养护士的专业技能、还要改改土壤。
路漫漫其修远兮。
第十二章分级护理制度
案例12－1某医院因无法提供一级护理记录被判败诉案
1．基本案情
年6月22日，患者任某（男）因1天前无明显诱因出现腹痛，并进行性加重，合并背部疼痛加医院就医。患者自述患高血压、糖尿病、心肌梗死2年、面瘫半年。被告急诊科腹部CT检査未见异常，以“腹痛待诊”收治其普外肝胆病区，病床置于过道，距护士站几米远。人院诊断为：①急性胃肠炎；②高血压；③糖尿病；④心肌梗死？（陈旧性）；诊疗计划为：完善常规检查，腹部彩超检査明确诊断，予以禁食、补液、控制血糖、降压、维持水电解质平衡等治疗，并下医嘱给子一级护理。6月23日，被告对患者进行了内科会诊，并完善了相关检査、给予相关治疗。6月24日早晨6时许，患者在无家属及护工陪伴的情况下，自行穿衣、下床，小跑约3米后昳倒（向后坐跌倒）。被告护士、医生先后到达现场，对患者进行了输氧、输液等工作，并急查头、胸部CT，结果提示纵隔破裂、右侧胸腔大量积液，继而将其送入重症监护室监护、抢救；当日9时5分，医院宣布患者临床死亡，死亡原因为呼吸、循环衰竭，死亡诊断为：①纵隔血管破裂、胸腔积血：②急性胃肠炎；③高血压三级极高危；④高血压性心脏病、高血压性肾病；⑤糖尿病；⑥陈旧性心肌死。
事后，原告（患者父母）向法院提起诉讼，医院，未尽到相应的诊疗义务，具有重大过错，造成患者死亡，应承担侵权责任。被告则辩称其对患者的医疗行为符合法律规范、没有过错，患者的死亡与被告的医疗行为无因果关系，不应当承担赔偿责任。
2．争议焦点
被告的医疗行为是否存在过错；如有过错，则该过错与患者的死有无因果关系以及过错责任程度。
3．鉴定情况
案件审理中，法院委托某法医学鉴定中心进行司法鉴定。鉴定分析意见认为：患者死亡原因符合纵隔血管破裂致纵隔、胸腔积血死亡；患者在病房中活动时跌倒与纵膈血管破裂出血的关系应为纵隔血管破裂出血后导致其映倒被告在患者人院后采取了相应的检査，根据病情变化邀请了该院内科医师会诊并进行了相应的对症治疗处理，医疗行为符合临床医疗规范。患者人院后于年6月24日6点25分出现纵隔破裂出血，其病情变化发生突然，进展快，其死亡非医方医疗过错所致；所以，被告对患者实施的医疗行为无过错。原告对此鉴定意见有异议，鉴定中心依法院要求出具《补充意见》：①根据送检材料分析被告得出的死亡原因和死亡诊断无异议，提示患者系纵隔血管破裂、胸腔积血死亡；由于未进行尸体解剖检验，其纵隔血管破裂的原因根据现有材料不能明确。在临床医学中、血管破裂起病突然，发病前常无特征性临床症状、体征，病情进展快，常常很快进入临床死亡，故在临床上发病前难以确认，难以预防；②根据送检的患者摔倒及抢救全过程的录像以及对患者的头、胸部CT检查及ICU密切监护，均没有显示颇脑、胸部外伤，提示患者系血管破裂出血导致其跌倒；③根据送检材料记载的检查结果及患者临床症状、体征表现，加之其从入院至死亡之间的时间极短，被告未将患者转内科治疗亦符合临床医疗规范；④根据送检的护理记录单记载，被告对患者医嘱为一级护理，但在年6月24日凌晨1时至6时30分后无体温、呼吸、脉搏及血压测试记录，存在不足；资料提示，患者人院后血压波动较大结合死亡诊断及监控录像显示死亡前的情况，不排除患者有血压升高导致纵隔血管破的可能；医方的前述不足，不排除与患者死亡之间存在一定因果关系。经法院组织双方质证，原告认为医院有过错，应对患者的死亡承担全部责任；被告认为鉴定意见和补充意见均证实其诊疗行为无过错，不应承担责任；双方均表示不再重新鉴定。
4．法院判决
法院审理后认为：首先，医院的医疗行为是否存在过错。《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；③伪造、算改或者销毁病历资料。《侵权责任法》第六十一条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。《医院分级护理指导原则》第十四条规定：“对一级护理患者的护理包括以下要点：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征…”本案中，被告负有按照规定填写并妥善保管护理记
录等病理资料的责任，但鉴定补充意见载明：“……“医方对患者医嘱为一级护理；前述资料提示被告对患者在年6月24日凌晨1时至6时30分后无体温、呼吸、脉搏及血压的护理记录，存在不足…”法院认为，该补充意见鉴定方法科学，是对原鉴定意见的补充及修正，故法院予以采纳。被告在年6月4日凌晨1时至6时30分对患者护理过程的记录存在不足，且未向法院提供其他病历资料证明其护理过程无过错，因此，医院对患者的护理过程存在一定过错。其次，医院是否承担赔偿责任。《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊方活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，除了医疗机构的医务人员有过错的条件外，医疗机构及其医务人员的过错还要与患者的损害具有因果关系，医疗机构才承担赔偿责任。鉴定中心出具的补充意见载明：“结合前述死亡诊断及医方监控录像显示死者死亡前的情况，不能排除患者有血压升高导致纵隔血管破裂的可能。医方的前述不足不排除与患者死亡之间存在一定因果关系。”比较司法鉴定意见与补充意见，并结合相关病历综合判断，法院认为，患者的死亡主要因自身疾病所致，但医院在患者摔倒前5小时内，没有对患者进行体温、呼吸、脉搏及血压测量，不符合一级护理规范要求，该行为不排除与患者死亡之间有定因果关系，应当是患者死亡的次要原因，故被告应当对患者的死亡承担次要责任。法院根据医院的过错程度，酌情判决其承担20％的赔偿责任。据此，法院判决被告赔偿原告元。
案例摘自陈志华主编的《医疗安全核心制度及案例精析》
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