病例：
患者女，３５岁，于.2.18主因上呼吸道感染３周，活动后气促２周来门诊就诊。
自诉既往体健，无既往体检血压记录。否认胸痛、心悸等。
ＰＥ：ＨＲ次/分，ＢＰ/mmHg，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心音有力未及杂音，双下肢水肿。
思路：青年女性，呼吸困难伴下肢水肿。肺源性（肺炎、呼吸衰竭）？心源性（急性心肌炎、急性心肌梗死、高血压性心脏病）？
患者在外院已完成血常规、胸CT等检查，未及异常。可除外肺炎。
继续我们的心脏评估：
急查心肌标志物：CK96u/L,CK-MB18u/L,hs-TNT0.ng/ml,NT-proBNPpg/ml↑
ＥＣＧ：窦性心动过速，轻度ＳＴ－Ｔ异常
ＵＣＧ：左室壁对称性增厚，12mm，LV57mm，LA43mm，LVEF25%，左室壁运动普遍减弱
初步诊断：
临床诊断：急性射血分数降低的心力衰竭
病因考虑：高血压性心脏病
治疗：
１、改善急性心衰血流动力学，强心、利尿、扩血管，尤其是降压
２、改善长期预后，“金三角”：ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯
具体处方：
呋噻米20mgQd
螺内酯20mgQd
地高辛0.mgQd
单硝酸异山梨酯60mgQd
卡维地洛5mgQd
伊伐布雷定5mgBid（该门诊患者心率快，但射血分数过低，在这种微妙的时刻，伊伐布雷定较β受体阻滞剂安全）
诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）50mgBid
曲美他嗪20mgtid
1个月后随访（见证神奇的时刻）
自诉：呼吸困难和水肿消失，可进行日常活动无不适
ＰＥ：HR85次/分,BP/94mmHg，颈静脉充盈和下肢水肿消失
复查ＥＣＧ、ＵＣＧ
ＥＣＧ：窦律，HR76bpm，ST-T异常
ＵＣＧ：左室壁对称性增厚，12mm，LV55mm，LA38mm，LVEF48%，左室壁运动普遍减弱（射血分数大幅提高）
调整治疗方案：
治疗思路：
１、心衰症状缓解，可减量利尿剂，酌情可停地高辛；继续强化降压，优先诺欣妥
２、改善长期预后，按指南增量“金三角”药物
具体处方：
螺内酯20mgQd
单硝酸异山梨酯60mgQd
卡维地洛10mgBid
诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）mgBid
曲美他嗪20mgtid
病例小结：
患者以呼吸困难伴水肿主诉来诊，从病史、体检、必要的辅助检查，很快确定为急性心力衰竭。心力衰竭的原因，从除外心肌炎、心肌梗死，再结合高血压和超声心动图显示高血压性心脏病表现，可诊断心力衰竭病因为高血压。
事实上，随着生活方式和卫生经济条件变化，目前心衰主要病因已从上世纪的风湿性心脏病转变为高血压和冠心病。尤其是高血压。高血压可以从两个途径引起心衰：1、左室肥厚，初期造成射血分数保留的心力衰竭，后期也可造成射血分数降低的心力衰竭。尤其是在合并心房颤动时。本例就是这个类型。2、高血压引起冠心病，尤其是心肌梗死后，造成射血分数降低的心力衰竭。
射血分数降低的心力衰竭是心内科一个重要的方向，近年在该领域有不少明星药物，取得引人注目的进展，它们是诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）、达格列净、伊伐布雷定等。
诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）正成为射血分数降低的心力衰竭治疗上最为重要的药物之一。只要血压和肾功能允许，医院可以获得该药就应该积极应用。在高血压性心衰患者则更为合适，因为这些患者往往血压高，对该药的耐受性会更好，可以更快加量到推荐剂量mgBid。
在有高质量循证医学证据和国内外指南推荐下，按指南应用新药对患者开展规范化治疗至关重要，才能见证一个又一个神奇的时刻。医院心内科的理念和职责。
边波
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