年十师北屯市职工、居民
医疗保险政策宣传手册
尊敬的参保人员：
社会保险是保障人民群众基本生活和维护社会稳定的重要制度，社会保险利国利民，关乎人民群众最关心最直接最现实利益问题。为做好医疗保险宣传工作，现就有关政策告知如下：
一、基本医疗统筹基金支付政策
参保人员发生《关于兵团执行新疆维吾尔自治区医疗服务价格规范的通知》《关于执行〈基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）〉的通知》目录内的住院、门诊大病、慢病合规医疗费用，支付政策如下：
（一）先行自付比例:乙类药品、诊疗项目（非材料）先行自付比例为10％，国产材料为20％，进口或合资材料35％。
（二）住院待遇报销
1.起付标准(门槛费)：一级及以下医疗机构元，二级医疗机构元，三级医疗机构元，参保人员同一年度内每次就医，均按以上标准支付门槛费。
2.报销比例：职工医保：纳入统筹费用三级医疗机构报销比例为83％、二级医疗机构93％，一级及以下医疗机构98％；居民医保：纳入统筹费用三级医疗机构报销比例75％、二级医疗机构85％，一级及以下医疗机构90％。
3.大额医疗保险：大额医疗保险部分报销比例为85％。
4.基金支付限额：职工医保统筹基金年度支付限额6万元，大额医疗保险年度支付限额为24万元，合计为30万元，居民医保年度医保支付限额20万元。
（三）门诊大病政策
1.病种设置：职工医保：器官移植术后的门诊抗排异性治疗、慢性肾功能衰竭的门诊维持性血液透析或腹膜透析治疗、恶性肿瘤的门诊放化疗、白血病的门诊治疗、湿性年龄相关性黄斑变性。居民医保：在职工医疗病种上增加儿童先天性心脏病、儿童先天性白血病，共7个病种。
2.报销比例：符合病种适应症范围的纳入统筹费用报销比例职工医保95%，居民医保85%。
3支付限额：职工医疗与住院费用合并计算共计30万元。居民医疗与住院费用合并计算20万元。
（四）门诊慢性病
1.职工、居民医疗均设置24个相同病种。
2.报销比例：符合慢病适应范围的用药纳入统筹费用：职工医保85%、居民医保75%。病种支付限额：职工医疗24个病种：耐多药结核病年度支付限额0元/年;冠状动脉粥样硬化性心脏病（隐匿性、心绞痛型除外）、肝硬化、慢性病毒性肝炎各病种年度支付限额为元/年；糖尿病、精神病年度限额为元/年；糖尿病合并并发症元/年；肺源性心脏病、高血压、脑血管意外后遗症、肾病综合症、慢性肾脏病三期及以上的门诊非透析治疗、血友病、再生障碍性贫血、重型系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、恶性肿瘤的门诊非放化疗治疗、风湿性心脏病以上各病种年度支付限额0元/年，类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、慢性中重度前列腺炎、痴呆（含阿尔茨海默病）、重症肌无力各病种年度限额为0元/年；居民医疗：在规定病种范围内，参保居民患有一种门诊慢性病，年度内统筹基金最高支付限额元/年；患有两种及两种以上的，年度内统筹基金最高支付限额0元/年。
3.门诊大病、门诊特殊慢性病申报时间：符合门诊大病申报标准的参保人员，心脏支架介入、安装心脏起博器的慢病人员，可随时到师市社保局办理相关门诊大病、慢病待遇。其他慢病，由师市社保局组织每季度开展慢病申报、鉴定工作，每季度最后一个月到单位递交申请资料。
4.居民“两病”门诊：已缴纳居民医疗保险且未达到门诊慢性病鉴定标准的高血压患者可享受每年度元的门诊用药保障，糖尿病患者可享受每年度元的门诊用药保障。合规医疗费统筹基金支付比例设定为60％（乙类药品个人先行自付比例为10%），不设起付线。
（五）灵活就业人员管理。初次参加职工基本医疗保险，设置6个月待遇等待期，等待期过后正常享受职工基本医疗保险待遇。
（六）报销所需资料如下：
1、联网结算：本地就医以及办理了异地备案、转诊转院手续的参保人员应联网尽联网结算。
2.住院报销：住院发票、汇总的费用清单、出院证、病历复印件（医院公章）、身份证，银行卡或折复印件。
3.慢病及门诊大病：门诊就医发票，费用清单、门诊处方，身份证，银行卡、折复印件。
（七）医疗个人帐户。个人帐户分年龄段划入比例：
在职：35岁以下，年度缴费基数的2%（个人缴费）+0.5%（基本医疗划入）；36岁以上至45岁之间2%+0.7%；45至退休前2%+0.8%；退休人员当年养老金的3.0%
医疗个人帐户限本人使用，请您妥善管理好您的个人帐户，请勿使用个人帐买与本人疾病无关药品及医疗用品。
二、大病保险
(一）支付政策。职工住院、门诊大病、慢病进入统筹费用按政策报销后，年度内自付合规医疗费超过2.5万元以上部分，进入大病保险报销，0-5万元按55%报销，超过部分分段累进按比例报销，30万元以上的报95%。居民医疗目录范围内自付额度超过1.5万元以上部分进入大病保险报销,0-5万元按60%报销，超过部分分段累进按比例报销，30万元以上报90%，上不封顶。
（二）大病惠民政策
1.低保对象、特困人员和返贫致贫人口职工大病保险起付标准，由年度内个人自付合规医疗费用达到2.5万元调整为1.5万元。
2.低保对象、特困人员和返贫致贫人口居民大病保险起付标准，由年度内个人自付合规医疗费用达到0.9万元调整为0.75万元。
3.低保对象、特困人员和返贫致贫人口大病支付比例提高5%。
三、全民人身意外伤害保险
（一）保险时间，保障范围。年12月26日起，自治区党委、人民政府及兵团党委、兵团为具有新疆户籍的居民、参加自治区或兵团医保的非新疆户籍居民及援疆工作人员，办理“自治区、兵团人身意外伤害保险”，个人不交费，年起十师范围内由中华联合财产保险公司承保。
（二）赔付范围。被保险人在新疆境内发生意外身故、残疾和住院医疗等给予补偿。
（三）赔付标准。因意外伤害导致身故一次性赔付5万元；因意外伤害导致伤残按评残等级赔付（赔付不超过5万元）；因意外伤害在门诊或住院就诊发生的医疗费用在基本医疗保险、大病保险赔付的基础上最高赔付1.5万元（免赔额元/次，赔付比例50%）；因意外伤害住院的，每日赔付住院津贴20元（每次住院最高赔付30天；累计住院最高赔付90天，最高赔付0.18万元）。
四、居民补充医疗保险
（一）参保范围。参加师市居民医疗保险参保人员，需同时参加居民补充医疗保险。
（二）保障范围。符合居民基本医疗保险报销政策的住院、门诊大病医疗费用。
（三）缴费金额。成年居民80元/年，学生儿童40元/年。
（四）报销政策。当年住院、门诊大病医疗费用中，个人自付合规医疗费用超过元以上部分，由居民医疗补充保险基金支付70%，年度最高支付限额为3万元。
（五）经办服务。由中华联合财产保险公司承办报销支付业务，联系电话。
第十师社会保险事业管理局
年9月10日
第十师社会保险事业管理局医保业务联系电话
经办机构名称
联系电话
经办机构名称
联系电话
一八一团社保所
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一八六团社保所
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一八二团社保所
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一八七团社保所
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一八三团社保所
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一八八团社保所
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一八四团社保所
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屯南社区社保所
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一八五团社保所
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十师社保局医保科
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龙疆街道
一、三、四分站
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龙疆街道二分站
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天骄街道
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军垦街道
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来源：第十师北屯市融媒体中心编辑：潘新萍责编：邓志平监制：任俊威签发：李洪君
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