原因不明的栓塞性卒中（ESUS），隐匿性卒中，其中年轻人较多，呈明显年轻化趋势。隐匿性，这其实是一个相对概念，在以往的经验中有很多不是我们理解的常规卒中原因，因此被称为原因不明，也称为“隐匿性卒中”。随着检查技术的进展，隐匿性卒中很多均归因于心脏疾患，心脏病，也称为心源性卒中。
年隐匿性卒中国际工作组提出了原因不明的栓塞性卒中这一新概念；工作组认为，ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂（NOAC）。
卒中是一种高致残率的疾病，给全世界带来了沉重的经济负担。卒中的死亡率约占所有死亡的10%，是全球第二大死因。脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。过去经典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源性。因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO（卵圆孔未闭）以及在脑梗前有DVT（深静脉血栓）或PE（肺栓塞）的PFO等。在鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。
芬兰大学的内科医生MikkoTaina的年研究显示，超过50%的隐匿性卒中患者心脏的左心耳体积扩大，这一结果提示左心耳增大可能是心源性卒中的独立危险因素。心源性栓子导致15-30%的缺血性卒中；而绝大部分的心源性栓子都来源于左心耳。本研究测量了卒中患者的左心耳体积。阵发性房颤所致的左心耳的扩大可能是卒中的一个独立危险因素；同时房颤也是是心脏内血栓形成的重要诱因之一。左心耳的扩大很难被已知的危险因素所解释，这也就意味着左心耳的增大是心源性卒中的独立危险因素。
缺血性卒中的常规病因检测路径如下图。
什么样的病人优先考虑心源性卒中？
年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：
1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；
2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；
3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；
4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；
5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下豆纹动脉区梗死；
6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；
7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
针对隐匿性卒中的检查
如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形；（3）主动脉影像：主动脉源性（是否存在主动脉粥样硬化）；（4）长程心电监测：阵发性房颤；（5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常（血小板、凝血相、血脂和HgA1C）。对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程检查：（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；（2）筛查有无PFO；（3）检查有无主动脉粥样硬化；（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；（5）最后进行单基因及免疫功能检查。
相信随着我们的对心源性因素的重视，以及检查技术的提高，心源性卒中的诊断会越来越多，而真正意义上的隐匿性卒中会越来越少，而针对性治疗会越来越多，卒中会变得更为可控。
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