既要平稳降压控糖，又要避免低血糖风险！
病例提供
医院老年医学科孙静
来源
医学界内分泌频道
病例概况
简要病史
1、患者，女，80岁。主诉：发现血糖升高2年余。
2、现病史：2年前体检发现血糖升高，外院诊断2型糖尿病，间断口服阿卡波糖50mgtid腹胀明显停用，曾服用二甲双胍0.5bid胃部不适停用。近1个月间断测空腹血糖8~10mmol/l。
3、既往史：高血压病3级（很高危），冠心病（三支病变），心律失常，间歇二度窦房传导阻滞，心功能II-III级，双肾动脉狭窄，陈旧性脑梗塞、骨质疏松、反流性食管炎等。
查体
体温：36℃，心率：68次/分，血压：/67mmHg，体重指数（BMI）：24.9kg/m2，身高：cm，体重：56kg，心尖部及主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音、双肺未及明显异常，上腹部轻压痛，双下肢轻度可凹性水肿，双足背动脉波动减弱。
辅助检查
生化：肝肾功能正常，随机血糖12.13mmol/l，血脂：总胆固醇（TC）：4.81mmol/L，甘油三酯（TG）：1.94mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：2.38mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：2.07mmol/L，尿酸（UA）：umol/L，尿常规：酮体：（-），糖化血红蛋白（HbA1c）：8.8%，甲功及高血压五项正常范围。
空腹血糖：9.2mmol/l，C肽（ng/ml）：2.57。
上消化道造影：反流性食管炎，C13呼气试验阴性。
诊断
1、2型糖尿病；2、高血压病3级（很高危）；3、冠心病；4、慢性心功能衰竭；5、认知功能下降。
目前用药
氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn、苯磺酸左旋氨氯地平5mgqd、单硝酸异山梨酯20mgbid、骨化三醇0.25ugqd、碳酸钙0.3gbid、甲磺酸倍他司汀6mgtid、泮托拉唑40mgqd。
病例小结
·患者，老年女性，病史2年。
·合并高血压、冠心病、慢性心功能衰竭、多重用药。
·二甲双胍及阿卡波糖治疗后胃肠道不耐受。
·认知功能下降，独居，低血糖风险增加。
降糖方案调整
1、营养及运动指导。
2、降糖方案：
起始，入院空腹血糖8.8~10.2mmol/l，餐后2小时13.6~19.2mmol/l，给予胰岛素降糖治疗，2天后患者要求改为口服降糖药物。
第一次调整（入院第4天），格列齐特30mgqd联合二甲双胍0.25bid（小剂量起始餐后服用）。
监测血糖：空腹血糖偏低，偶餐后低血糖，轻微胃部不适可以耐受。
第二次调整（入院第8天），西格列汀mgqd联合二甲双胍0.5tid。
空腹血糖变化曲线
餐后血糖变化曲线
调整后血糖
空腹血糖：6.2~6.8mmol/L，餐后2小时血糖：7.4~11.6mmol/L，睡前血糖：7.2~10.8mmol/l。
患者无低血糖症状及胃肠道不耐受。
病例分析
1、患者高龄老人，合并症多，多脏器功能不全，伴有认知功能障碍，因此降糖方案选择首先考虑安全性。
1）心脏方面安全性：患者有冠心病，慢性心功能衰竭，因此药物选择上心血管安全性要好。
TECOS研究是目前二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂心血管安全性研究中历时最长、样本量大、亚太地区患者比例较高的经典临床研究。结果表明，DPP-4抑制剂（西格列汀）不增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或不稳定性心绞痛住院的复合终点事件，也不增加心衰住院或其他不良事件风险。
2）低血糖风险：本患者认知功能减低，且独居，为严重低血糖风险人群，且患者住院期间应用促泌剂与二甲双胍连用出现空腹血糖偏低情况。此后改为二甲双胍联合西格列汀组合，未再出现低血糖。
2、耐受性及依从性
患者曾因二甲双胍及阿卡波糖胃肠道副作用而中断降糖治疗，因此再次给予口服降糖药物要考虑其耐受性及依从性。
患者曾门诊服用二甲双胍0.5tid出现胃部不适自行停药，此次住院期间给予小剂量二甲双胍起始治疗，逐渐加量至0.5tid，同时避免α-糖苷酶抑制剂联用可能加重胃肠道不良反应发生率，给予联合西格列汀mgqd，患者仅有轻度上腹部不适。此外进一步行消化道相关检查，并针对胃肠道疾病治疗，从而提高患者胃肠道耐受性及依从性。
3、血糖达标
按照ADA（美国糖尿病协会）老年糖尿病患者管理指南，基于患者医疗评估，HbA1c目标小于8.0%，空腹血糖：5.0~8.3mmol/l，本患者基本达标。
患者入院时糖化血红蛋白水平较高，空腹血糖在10mmol/l，餐后2小时最高达19.1mmol/l。基于血糖水平，给予了饮食指导，并首选促泌剂联合二甲双胍，但患者血糖进行性下降，改为二甲双胍联合西格列汀，最终血糖达标。
应该说，在这例老年糖尿病患者中，二甲双胍联合西格列汀降糖疗效超过了临床医生的预期，考虑原因可能为：合理的饮食控制；初期胰岛素使用快速降低血糖，解除了高糖毒性，胰岛β细胞功能短期恢复；西格列汀与二甲双胍的联合治疗，可针对2型糖尿病不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。
总结二甲双胍与西格列汀联合应用具有良好的心血管安全性及更少的低血糖风险，同时可以减少胃肠道不良反应，提高患者依从性及耐受性，降糖效果不亚于促泌剂与二甲双胍的联合，真正做到了临床上的安全、有效、便捷控制血糖，尤其在老年人群中获益明显。
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