中医院学科顾问专家李立环教授
医院没有开展过肺移植，刚才陈主任的报告使我受益匪浅，对这个肺移植的情况也有了初步的了解。在座的各位基本上我看单纯搞麻醉的人并不是太多，那么今天跟大家汇报这个题目，我不能说我在这是讲课，只能说根据我临床工作的体会，给大家做一个工作汇报。这个汇报的内容当然主要是针对心血管麻醉医生，但是我想里面所涉及到的问题，可能对做综合麻醉的大夫遇到心脏病人或者遇到心血管问题到底该如何考虑有帮助。
一、麻醉前用药很重要
我们来想作为一个心脏病人，如果做心脏手术的麻醉或者非心脏手术的麻醉，良好的麻醉前准备和麻醉前用药非常重要。我们来看看冠心病人。医院在90年代的时候如果做冠状动脉搭桥，在医院有过进修经历的大夫都会知道，经常出现病人手术后感到疼，紧急口服硝酸甘油。可是现在你要再进到医院，每天医院可能做30台的冠状动脉搭桥，这种情况基本上见不到了，为什么？很重要的一点就是术前准备做好了，或者是麻醉前用药的问题。对于冠心病人，不管是做什么手术，麻醉前用药的目的？我们希望病人手术的时候处于什么状况？第一病人一定不能紧张，第二个病人的心率一定要70次，最好的心跳是50次左右，血压比在病房里不是要升高，而是应该降低10%—15%，尤其冠心病人不能够有任何的胸痛、胸闷等心血管方面的主要症状。如果要达到这样的目的，对于适应症肯定还是用药。医院在8点钟上班，病人口服用药，所有的病人到了手术以后，基本上都处于一个蒙蒙胧胧的睡觉状态。另外仅仅靠镇静药要达到心率、血压标准，还是不够的，必须参考术前心率、血压的变化与心绞痛之间的关系，并且适当用β阻滞药或者钙通道阻滞药，在术前准备的时候口服。
二、β受体阻滞药
说到β阻滞药有必要跟大家汇报一下β阻滞药的一些基本情况。现在临床上可以用到的β阻滞剂一个是美托洛尔，一个是阿替洛尔，美托洛尔的商品名叫倍他乐克，阿替洛尔的商品名叫氨酰心安，阿替洛尔大家都很清楚，就不去多说。比索洛尔的商品名叫康忻，现在上面说的三种β受体阻滞剂以比索洛尔的β1作用最强。所以，我们认为治疗哮喘的病人、肢痉挛的病人，比索洛尔也并不是禁忌症。另外目前比索洛尔是所有的β阻滞剂里面β1选择性最强、而且又是作用最强、作用时间最长的β受体阻滞剂，病人用比索洛尔一天口服一次就够了，因为它的作用相对是美托洛尔和阿替洛尔的10倍，所以它的剂量仅仅是相当于它们的十分之一。最后一种药就是叫卡维地洛，是一个非选择性的β受体阻滞剂，它还有轻微的α受体阻滞作用，因此卡维地洛目前是心血管内科治疗慢性心血管的一线用药。卡维地洛与麻醉大夫之间没有明确的关系，但在长期口服卡维地洛的病人如果要开刀，麻醉上我们要当心，有可能会造成术后潜在的风险，对这类病人术前长期口服卡维地洛，不管是开什么刀最好能够术前停药。
三、钙通道阻断药
钙通道阻断药是一个有很大价值的药，是治疗快速心律失常的首选药，也是治疗不稳定心绞痛的一线药，而且还是治疗肥厚型心肌病的主要用药。尼卡地平是二氢吡啶家族的一种药，二氢吡啶类的钙通道阻断剂是一个很大的家族。作为麻醉管理，尤其在心血管领域，最有意义的就是尼卡地平。尼卡地平的药效学基本上类似于硝普钠，但是在处理高血压方面它跟硝普钠不同。最主要的一个，在血压降低的情况下，尼卡地平可以促使血流再分流，优先保证心脑肾的血液供应，所以它在心血管领域具有非常重要的作用。
四、辩证应用β阻滞剂和钙通道阻断剂
β阻滞剂和钙通道阻断剂在我们选择的时候一定要注意什么？我想经常有心绞痛的病人用β阻滞剂处理，不稳定心绞痛我们一定要给钙通道阻断药。对于心率偏快的病人，作为术前用药，应该加大β阻滞剂的用量，血压高的可以增加钙通道阻断剂的用量。冠心病人做肺气道手术时，气管插管或气管拔管是一个非常重要的环节，这个时候最好用β阻断药或者是钙通道阻断药来进行预防。β阻断药和钙通道阻断药有人认为说科学发展到21世纪的今天，在强调血管用药物的事情方面来说，再强调整个肾上腺素、多巴胺的模式已经没意义了；决定临床能力水平最重要的就是β阻断药和钙通道阻断药的使用。在使用的剂量方面，β阻滞剂或钙通道阻断药，只能抑制刺激状态下的心肌收缩率增强，不能抑制静息状态下的心肌收缩，这句话是什么意思？打一个比喻来讲，如果一个人静下来的心肌收缩率是这种水平，强烈刺激的心肌收缩率就会从这个水平升高；我们的β阻滞剂只能抑制从这个水平到这个水平上的收缩增强，不能抑制在静息状态的心肌收缩率再往下走。不管什么病人，术前口服50毫克的倍他乐克，可能像我说的一部分病人就意味着静息状态的心肌收缩。另外，治疗心肌增快的剂量小于降低血压的剂量。β阻滞剂在术中或者在围手术期要减慢心率，静脉给药1-2个毫克就够了，但是你想用它去降压，用4-5毫克、10毫克都不一定有效。刚才提到美托洛尔和阿替洛尔，两个药虽然差不多，但是在针对血压和心率影响方面治疗还是有差异的。前一段时间医院收了一个特殊病人，医院做保健，然后转到，从又转到医院做主动脉换瓣。这个病人有长期的心跳偏快，在心内科治疗效果一直不好。我们的院长告诉我说，你去看看这个病人。我看了病人以后，因为病人长期口服美托洛尔缓释片，每天吃47.5毫克，我把美托洛尔停了以后换成了阿替洛尔，换了一天的药，病人的心率降下来，症状就消失了，恢复非常好。言外之意就是说美托洛尔和阿替洛尔两种药虽然在临床上是最常用的两个β受体阻滞剂，但是它在控制心率和血压方面还是有很大的差别。
五、肌松拮抗药新斯的明
关于冠心病人做非心脏手术全麻，我听过很多位专家讲过，阿托品的作用是为了预防新斯的明减慢心率的作用。对于冠状动脉内膜光滑的病人，给予新斯的明，冠状动脉是扩张的；对于一个冠状动脉内膜有斑块的病人，新斯的明给进去，冠状动脉是收缩的。那么人到了一定的年龄，放射科冠状动脉造影会给出报告：冠状动脉造影未发现有明显临床意义的病变。未发现有临床意义的病变并不意味着冠状动脉的内膜是光滑的；人老，冠状动脉肯定有斑块；那么这个斑块，在给了新斯的明以后，有可能会造成冠状动脉的剧烈收缩，那就会造成一个什么结果大家清楚。所以对老年人上全麻,我个人意见，如果用新斯的明拮抗，必须要慎重。假如必须要用，最好在用新斯的明之前给冠状动脉扩张药、β阻滞剂、或者是钙通道阻滞剂。
六、瓣膜病人的术前用药
瓣膜病人的术前用药，对于瓣膜狭窄的病人来说，最关键的一点应该考虑术前的目的是减慢心率，我们争取把他的心率控制在90次，最大应该在80次以下。心内科治疗的措施地高辛0.毫克；如果心跳变快，我们可以增加地高辛的剂量；如果说地高辛我们对它不是太了解的话，术前口服一点很小量的β受体阻滞剂，比如说6.25毫克的阿替洛尔或者是美托洛尔，那么这种二尖瓣狭窄的病人心室率就可以有效地降下来。如果病人术前还有肺动脉高压，那么我们建议把β受体阻滞剂换成钙通道阻断药，口服剂量15—30毫克就可以有效地减慢心率，而且还可以降低肺动脉压力。
七、术前的降压药
科学发展到现在的今天，有关术前的降压药，术前的其他的药要不要停掉，意见基本上都是一致的：不需要停药；但是有一种血管紧张素转换酶抑制剂，卡托普利之类的药物最好还是要停了，因为如果术前持续口服血管紧张素转换酶抑制剂有可能会导致围手术期顽固性的低血压，不管在心血医院的重症手术，都可能会发生。
八、血压与心率的关联性
围术期循环动力学杠杆的状况：心肌氧供给越大越好，事实证明这是不可能的。那么最好的状况就是这个杠杆处于一个平衡状态。因此我们麻醉大夫处理病人的原则是，在能够保证氧供给前提下，最大限度地降低心肌氧耗，这个心肌氧耗的影响因素大家都很清楚。那么我们看看心率快的患者：心率快，增加心肌氧耗。在正常的心血管的情况下，如果把狗的心跳给它刺激加快一倍，又要保持这个狗同样的冠状动脉的血流量，它的灌注压力就要升高；大家想一想血压升高了，心率的氧耗更加高了。所以快心率对冠心病人，对缺血性心脏病病人，包括主动脉狭窄的病人，是百害而无一利。那么维持心肌氧的供需平衡对冠心病人来说我们应该做点什么？心跳慢于70次，可以避免心肌增快的同时血压下降。那么血压和心率之间到底是什么关系？我想心率快的时候血压一定要高点，心率慢的时候血压可以低点。那么高血压病人，麻醉科控制的心率如果在50次左右，收缩压低于90毫米汞柱，可以不急于护理。不管在什么情况下，在心率增快的同时血压下降，必须要即刻处理。
九、瓣膜病的循环动力学
关于循环动力学瓣膜病。瓣膜病处理的循环动力学管理的原则关键是避免心率增快，围手术期在90次。避免肺循环的风险因素，因为二尖瓣狭窄的病人，包括有风险的先天性心脏病没有经过治疗，到成年期基本上都有肺动脉高压，那么对这类病人应该避免肺动脉高压，必要的时候可以给抗肺动脉高压的药物。
十、α1受体兴奋剂
处理低血压的时候，这里面我想如果我们用单纯的α1受体兴奋药一定要谨慎，因为α1受体兴奋药可以提升血压，但是α受体兴奋药肺循环比心血管更加重要，这部分病人早期α1受体兴奋药血压可以上升，循环可以改善，但是一旦肺动脉压明显增高了，负担加重，可以导致急性肺衰竭，随后在出现血压下降再去处理为时已晚。
十一、主动脉狭窄的处理
主动脉狭窄处理的关键是维持窦性心率。在临床上你很难能够见到单纯的主动脉瓣狭窄不是窦性心率的病人。如果单纯的主动脉瓣狭窄的病人一旦发生了房颤心率，这个病人离死亡已经很近了，已经到中晚期了。我们在临床上很难能够碰到这样的病人要开刀。对这种病人，因为他的病理生理学的改变，主要是左心室肥厚，心肌缺血，因此他们的处理和冠心病差不多。到目前基本上所有的教科书，所有的专著上面都要说到瓣膜不全的病人，心速要比较快，在90—下，这是理论上的问题；实际在临床上如果病人循环都稳定，70次甚至60次的心率也未必一定要积极进行处理。那么对这类病人来说，外周循环阻力不能高了，所以必须降低右心的负荷，因为对于瓣膜关闭不全的病人，外周阻力增高，明显增加心脏的负荷。这类病人往往心脏都比较大，主动脉瓣关闭不全的病人，左室直径可以高达到80多甚至到85毫米，那这个病人他也会做手术，这个扩张的心脏往往就需要一个镇定性的药物。
十二、肥厚型梗阻性心肌病的处理
肥厚型梗阻性心肌病有一种特殊的病理改变，怎么处理？如果上全麻，不管这类病人做什么手术，麻醉越深，避免应激反应，避免使用血管扩张药，正因为避免血管扩张，所以才反复强调不能打药，心率要慢一些，降他的血压，避免增强心肌收缩力的药物。假如这种病人在术中或者术后，因为左室通道的剧烈收缩导致了梗阻造成血压下降，不是给血压药，恰恰相反，给β阻滞剂或钙通道阻断药是抢救病人的有效药物。医院年做第一例肥厚型梗阻性心肌病，当时的麻醉原则快心跳、高血压；费了九牛二虎之力好歹病人没死。年做第二例的时候，麻醉的原则反其道而行之，我记得很清楚，第二例年做这个手术的时候麻醉用药给到20毫克安定，给了50支麻醉用药，这时候心跳还快，我有记录，心跳慢到60次才气管插管，整个术后过程非常平稳，感觉跟做一般的麻醉差不多，这就是原则。
十三、麻醉中保证组织灌注的标准是什么？
大家基本上都是这么说，我们麻醉中间一定要保证组织的灌注。麻醉中间保证组织的灌注，你的标准是什么？一个前提：非麻醉状态下。所谓麻醉状态下保证组织的灌注，言下之意是保证麻醉状态下达到麻醉前的组织灌注，我想这个话不对。为什么？麻醉状态下的氧耗增加了，你还有必要保持术前那样子非麻醉状态下的灌注吗？关于血压维持多高的问题，维持灌注的问题，我们医院有高血压组织中心，高血压组织中心有一个团队做24小时动态血压监测。对血压的问题我就征求他们的意见，我就把我们麻醉中间对血压的管理的意见给他们讲，他们说麻醉有用，但是你们的观点肯定是错误的。我们一个59岁的教授，他是搞24小时动态血压监测的，他说李大夫，你知道我的血压晚上才多高吗？我最低的时候24小时动态血压监测，晚上睡觉的时候收缩压才54个毫米汞柱，那照你们麻醉大夫说，是不是要用血压药了？我想这对我的理念，是一个巨大的冲击。那么话说回来，麻醉中间我们要的是什么？要的是氧的平衡，就是俗称灌注，氧功耗平衡指标。那么氧功耗平衡的这些指标如果能达到，在我脑子里面没有血压低的概念。
十四、瓣膜病的房颤问题
瓣膜病的心律失常最常见的是房颤。刚才已经说了房颤的次数我们最好控制在70—80次，术前要预防房颤。假如这个病人到了手术室，他术前有房颤的心率，他的心率偏快了，假如病人术前口服的地高辛是0.毫克每天一次，术中到了手术室需要给西地兰，没有必要用0.4毫克的西地兰一下注入。心内科给西地兰，0.4毫克的西地兰最少稀释到20毫升缓慢静推最少推15分钟以上。西地兰要发挥减慢心率的作用的潜伏期最短是10分钟。假如二尖瓣狭窄的病人又伴随着房颤，-的心室率，西地兰0.14毫克一次静脉推一点没问题。静脉给1个毫克阿替洛尔或者说是美托洛尔也可以有效地把心率减下来。那么主动脉病变的心律失常刚才已经说了，主动脉狭窄的病人对窦性心率的依赖性极强。假如主动脉狭窄的病人不管做什么手术或者是术中，或者是术前，或者是术后有了早搏，往往是有心肌缺血的。假如在这个快心率、高血压的情况下，出现了心室的早搏，那往往说明什么？心肌病氧耗增加而且失调了，这个时候我们用β阻滞剂把心率降下来，室早就会自然消失了。我们看一个病例，这是一个年轻的大夫医院做一个主动脉置换的换瓣的手术，术后问题挺多。给我打电话的时候已经晚上快7点了，我们科大夫打电话说，怎么来处理这个病人。我说这个病人什么状况？他说已经缝皮了，我说我在手术室等你，病人到ICU，80—90毫米汞柱的血压，心率次，怎么处理的？3个毫克的地尔硫卓然后再加上两个毫克，病人的血压没降，心率逐渐降了。当他的心室率由减慢到的时候，房颤的心率恢复了窦性，恢复了窦性血压就上来了，然后慢慢升到毫米汞柱。第二天早上再看到病人的时候，心率80次，血压，所有的降压药全部都取消了。因此，对于瓣膜病人出现的心律失常在其他的抗心律失常药效果不好的情况下，我们不要忘掉了地尔硫卓。
十五、冠心病的心律失常与心肌缺血互为因果
心律失常的冠心病人往往都是以前有心肌缺血的，这两者互为因果。如果是冠心病人，术前有频发的室早或者有短的房速，假如要做非心脏手术，我建议最好麻醉退回去不能上，很容易出现意外，一旦在术中出现意外，抢救的效果非常不好，内科必须经过细心的治疗，解决冠状动脉缺血，缓解缺血问题。房早对循环动力学的影响：术前房早的病人，手术中间容易发生房颤。在手术中间一旦病人有房颤，病人的血压肯定下降，而且处理起来还非常棘手。β阻滞剂的使用指南，β阻滞剂静脉推注，收缩压绝对可以在毫米汞柱以上。我们来看这个病人，这个病人给到的用量好一点，10分钟以后出现下面的情况：气道的压力是17，反复的心律失常，顽固性的低血压，血压70—75毫米汞柱。那天快12点了，他们打电话叫我处理，我一看这个情况确实很难处理，我的思想动态我就没有时间说了，我大概有两分钟我没说话，后来说抽一个美托洛尔，基本上整个手术室的人都瞪着我，血压70用美托洛尔干什么呀？结果这么做了。第二个1毫克的美托洛尔进去以后，病人的循环发生戏剧性的变化，血压上升，情况恢复正常，循环稳定，这个病人后来就很顺利地出手术室了。所以冠心病人心律失常跟缺血有关，要治疗缺血。刚才这个病例就是诱发的冠状动脉的恶性痉挛导致的急性肺水肿或心肌的严重缺血。高度心律失常，心率快、血压高，这样的处理不是给三类抗心律失常药，而是β阻滞剂、钙通道阻断药！心肌缺血出现的房颤我们一定要注意。
十六、结语
我记得我们年的时候第一次办学习班，我把老师谢教授请去了，谢教授一句话我到现在记得很清楚；他说很多的大夫都会说，很多文章都报道用升压药抢救了多少病人，但是就没有哪个医生、哪篇文献报道给了升压药后出现了什么问题。所以我是这么想的，在处理所有的心功能不全的时候，所有用药升压的时候，我们应该高度重视心脏缺血。谢谢，我的汇报结束！
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