一例猫肥厚型心肌病的诊断与治疗
摘要
猫肥厚型心肌病（HCM）是以心室壁（原发左心室）及乳突肌的向心性肥厚为主要形态变化的疾病，简而言之就是心肌肥厚，心脏体积增加，导致血液循环异常，会导致严重的心功能损伤，危及猫的生命的一种疾病。
本文章主要介绍一例猫肥厚型心肌病的治疗方法，根据临床检查，实验室检查确诊，随后对其发病原因、疾病对其的影响和治疗方法进行了分析与讨论，为猫肥厚型心肌病诊断与治疗提供一定的参考。
1.病史
品种美短，雄性，已绝育，年龄1岁，已免疫，已驱虫，体重3.35KG。
患猫平时只吃猫粮，按时免疫，按时驱虫，今年6月份做了公猫去势手术，术后一周精神食欲良好，但术后半个月开始，主人发现患猫呼吸急促，呼吸时腹部起伏大，张口呼吸，运动不耐受，精神状态一般，但食欲良好，大小便正常。
直至8月份上述症状愈发明显，且该猫明显活力下降，有明显腹式呼吸。
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2.检查
2.1临床检查
精神状态尚可，反应稍慢，体温39.0℃，可视粘膜粉，BCS4/9，心动过速，节律齐，呈奔马律；
张嘴呼吸，腹式呼吸，肺部可见湿罗音，有明显呼气困难；
腹部触诊，胃内有食糜，胃肠道积气，膀胱、肾脏、肝脏等脏器触诊未见明显异常。
2.2实验室检查
2.2.1血液学检查
1）血常规
结论：由上表(血常规检测表）可见白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等数值均在正常范围内，提示炎症反应不高；
血红蛋白数值、血红蛋白浓度均轻度上升，提示可能存在轻微的脱水的情况。
2)血清淀粉样蛋白A（猫血浆）
由上表(血清淀粉样蛋白A检测表）可见：SAABelow5.00ug/ml，提示机体急性炎症水平较低，无明显炎症反应。
3）SNAP?fBNP（猫血清）
2.2.2影像学检查
1）X光
结论：患猫肺部不透明软组织密度增加，呈云雾状，心影轮廓不清，可见空气支气管征、肺泡征、间质征；
侧位片可见受重侧不透光度增加，有明显肺叶线及水平线；心脏轮廓增大，肺静脉增粗；
肺部影像提示肺水肿或肺炎，结合心脏体积增大，肺静脉扩张，怀疑由心衰竭引起的肺水肿及胸腔积液。
腹部浆膜细节清晰，肝脏、肾脏、脾脏、膀胱等结构清晰，胃内空虚，可见较多空气，小肠轻度积气，结肠可见多量粪便影像；胃肠道胀气，疑似喘气综合征。
2）超声心动检查
结论：
a.心包少量积液；
b.舒张末期左心室游离壁及室间隔明显增厚，厚度均超6mm（IVSTD:7.86mm、LVPWd:7.56mm）；
c.右侧胸骨旁短轴切面测得LA/AO=1.，左心房明显扩张，肺静脉扩张，提示左心衰竭；
d.二尖瓣反流，反流速度约.34cm/s，压差约6.69mmHg；
e.右心房扩张；三尖瓣中度反流，反流速度约.63cm/s，压差约5.16mmHg；
f.主动脉轻度反流，反流速度约93.90cm/s，压差约3.53mmHg；
综合以上结果可高度怀疑为猫肥厚性心肌病，并伴发二尖瓣反流、三尖瓣反流、主动脉反流、心包积液。
3.初步诊断
结合上述实验室检查及患猫病史、现病史、临床表现，高度怀疑患猫所患疾病为：猫肥厚型心肌病，且已出现心力衰竭，即怀疑患猫的呼吸困难是由心源性疾病所引起的。
因患猫年龄较小，考虑为先天性肥厚型心肌病，由于应激、压力、麻醉诱导因素等原因诱发。
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4.治疗与处理
（以下药品可选择性）
a、装置静脉留置针，尽量不要引起动物过度应激，避免进一步加重病情；
b、氧气治疗，将患宠放置在氧仓，或者用伊丽莎白圈头套加上浴帽做成氧气面罩，保证氧气的摄入；
c、静脉注射furosemide（呋塞米），从2mg/kg开始，若30min-1h未见尿液产生，可以增加到4-8mg/kg，IV，视脱水状态及尿量而控制剂量，从最低剂量开始，一般不超过8mg/kg，每4-8h一次；若有较多胸水，可进行胸腔穿刺引流胸水；
d、检测血压，若血压过低（收缩压低于mmHg，舒张压低于80mmHg），应给予dobutamine（多巴酚丁胺）3-5μg/kg/min来维持血压；
e、若收缩功能不良，可以口服pimobendan（匹莫苯丹）0.1-0.15mg/kg，BID；在收缩功能正常时，非阻塞性肥厚型心肌病也可以使用pimobendan，虽然这是正性心力药物，会引起一定程度的心率加快，但是会控制前负荷（肺水肿）及后负荷（RAAS系统启动导致血管过度收缩），降低心肌的耗氧量；
在SAM（主动脉出口狭窄，二尖瓣前移）时，不适用pimobendan，因为可能会导致二尖瓣及主动脉出口受阻的情况更严重，因此在使用pimobendan之前一定要进行心动超声检查；
f、若患猫过于激动，或呼吸过于急促，或已发生血栓，有强烈疼痛感，可以使用butorphanol（布托啡诺）0.2-0.4mg/kg,sc./im./iv.或buprenorphine（丁丙啡诺）0.01-0.02mg/kg，im.；
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g、口服ACE抑制剂，例如enalapril（依那普利）、benazepril（贝那普利），减少肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统启动对心肌带来的损伤，并舒张血管，降低心脏的压力；在使用ACE抑制剂时，需向宠主事先说明可能存在咳嗽的副作用；
h、口服spirolactone（螺内酯），可起到轻度利尿，保钾利尿，并且可以减少RAAS系统醛固酮对心肌的损害，起到保护心肌的作用；
i、检测双股动脉，因为可能出现血栓，可以口服clopidogrel（氯吡格雷）18.75mg/猫q24h预防血栓形成；
j、若患猫脱水严重，在患猫不挣扎的情况下，可以通过口服补液，若患猫反应较大，也可以进行皮下补液，Sodiumlactate,Ringe（乳酸钠林格注射液）10-20ml/kg，具体视患猫脱水情况而定，少量多次缓慢补液；
k、根据血气结果，或排尿情况，使用葡钾，补充钾离子，避免出现低血钾的现象；
l、若肥厚型心肌病未出现心衰竭肺水肿，但血压、心率过高，可以考虑使用atenolol（阿替洛尔）0.15-0.25mg/kg，sid-bid，加上ACE抑制剂，视情况加上spirolactone（螺内酯）治疗；需要注意的是，atenolol具有降低心脏收缩力，有可能会恶化心衰竭的症状，因此只建议在心率快，且血压偏高的时候使用，从最低剂量开始使用；
m、在慢性维持期，还可用口服钙离子阻断剂diltiazem（地尔卓硫）7.5mg/猫，bid-tid，diltiazem可以帮助降低心肌氧气的消耗，降低左心室末期的舒张压，减少局部缺血及减少血流流出阻力。
5.治疗结果
5.1治疗三天左右患猫情况：
患猫呼吸窘迫的症状得到明显改善，呼吸较发病时更为平稳，大约40次/min；患猫精神食欲也有明显变化，食欲增加，活力增强，反应机敏，一周后复查心动超声及DR，检查结果如下：
DR显示：肺部透光性增加，虽仍可见间质征及空气支气管征，但心脏轮廓基本清晰，肺水肿的问题有了比较大的改善；心脏体积偏大，正位可见“情人心”。
快速心脏扫查显示：LA/AO=1.；左心房扩张的情况对比第一次心动超声检查有轻度改善，但仍处于充血性心力衰竭的阶段，有较大生命危险，需要继续治疗用药，检测心率、呼吸、体温、血压等基础生理状态。
5.2治疗五天左右患猫情况：
患猫状态良好，建议主人带回家长护理，按时用药。家中备置制氧机，随时准备供氧，并按时检测患猫生命体征，与主治医师及时反馈，以调整药物剂量或改进用药方案。
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6.总结
肥厚型心肌病是猫最常见的一种的心肌病，常发生于公猫、中年至老年猫，品种猫中，波斯猫、英短、美短、布偶等品种多发。
从临床上看，越是敏感易怒易紧张的猫，会发病得越早，有些猫可能会因麻醉因素诱发，大多发病机理不明。诊断该疾病时，需要与继发性引起心肌肥大的病因进行鉴别诊断，例如：甲状腺机能亢进、系统性高血压、先天性主动脉下狭窄、左心室流出道阻塞、肢端肥大症、淋巴瘤等疾病等。
肥厚型心肌病具有一定的遗传性，对于用于繁育的纯种猫，建议繁育前至少要进行超声心动图的标准扫查，因为携带肥厚型心肌病显性基因的猫发病后一般预后不良。当患猫出现了血栓症，或患猫无法配合喂药，过度反抗，通常预后较差，会严重影响患猫的寿命及生存质量。
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有研究发现，没有症状的猫平均存活时间约1天，出现心衰竭的猫平均存活时间为天，若是出现血栓栓塞症的猫，平均存活时间只有天。没有症状的轻度到中等程度的患猫，且没有出现左心房增大，一般预后较好，一般存活时间为4-6年。
因肥厚型心肌病患猫多数可能没有明显的临床症状，一般建议宠主定期进行体检，心脏超声波是一种对心脏病的诊断最直观且非侵入性的检查。除此之外宠主还需要观察猫是否出现运动不耐受、易喘、呼吸困难，或有食欲及体重下降等早期症状，如有异常，及时就诊。
一旦确诊猫肥厚型心肌病，该疾病无法治愈，需终生服用药物治疗，对宠主而言是一笔较大的经济负担，因此建议养宠前慎重考虑。
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