近期，美国GoodSamaritan医院的ShahrokhJavaheri教授分享了一篇病例挑战，全文发表在ACC网站上。作为一名心血管科医生，会诊是常有的事，那么下面来让我们一起来了解下这位患者。
病例资料
患者，82岁女性，艺术家，因髋部骨折入院。患者平时与丈夫在一起生活，可独立进行日常活动。患者患心脏病数年，包括冠心病、缺血性心肌病及心衰（NYHAⅢ级）。
服药情况：赖诺普利10mg每日一次，美托洛尔25mg每日两次，速尿20mg每日一次，阿司匹林81mg每日一次，普伐他汀40mg每日一次，地高辛0.ng/L，每日一次。除此之外，患者也服用消炎止痛药。
体格检查：患者意识不清，出现幻视，紧抓床单，情绪激动。生命体征：血压90/60mmHg，心率次/分、律不齐，呼吸20次/分。体重58kg，血氧饱和度98%（氧流量2L，鼻导管吸入）。皮肤弹性差，颈静脉未见充盈，双肺听诊清音。
心脏查体：心尖搏动位置异常，节律不规则，可闻及S1，S2和S3。心电图示：房颤，心率次/分，病理性Q波，非特异性室内传导延迟毫秒，和下壁ST压低。相比于2个月前的心电图，房颤和QRS波群异常都是新出现的。腹部查体未明显异常，四肢无水肿，左足外翻。
实验室检查：Na+mEq/L，k+5.3mEq/L，血尿素氮64mg/dL，血肌酐2.8mg/dL，全血细胞计数正常，心肌酶阴性，B型钠尿肽pg/mL。
外科医生在进行手术前想请你评估手术的风险。
解析
这位神志不清的患者可能为容量衰竭和急性肾功能衰竭。在这种诊断下，呋塞米及赖诺普利应该禁用。地高辛经肾脏排出体外，大量地高辛可能加重肾脏负荷并引起心电图改变和谵妄，所以应该及时检测地高辛浓度。
普伐他汀20%经由肾脏清除（任何他汀类药物，肌酐清除率＜30cc/min应避免使用）。对于肾脏疾病患者，普伐他汀不建议改变剂量。但是在急性病程中，最好不要应用或者改为经肝脏代谢的其它他汀类药物。
美托洛尔主要经肝脏代谢。所以，本题的正确答案为E。其他一些心血管药物，经肝脏代谢率与年龄相关。这些药物包括：α-受体阻滞剂（多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪），一些β-受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔）、钙通道阻滞剂（二氢吡啶类、地尔硫卓、维拉帕米），几种羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（阿托伐他汀、氟伐他汀）和苯二氮（咪达唑仑）。
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