本文原载于《中华麻醉学杂志》年第8期
超快通道麻醉是先天性心脏病(CHD)加速康复外科的重要环节之一，可减少术后重症监护室(ICU)停留时间和住院时间，同时可降低围术期并发症发生率和死亡率[1]。超快通道指术后手术室内即刻拔除气管导管，其关键点是保证过程的平稳和安全，常规拔除气管导管过程首先需要减浅麻醉，同时降低通气量以提高血二氧化碳分压，刺激自主呼吸恢复，但因为左向右分流CHD患儿常伴有肺血管阻力增高，二氧化碳蓄积将进一步增加肺血管阻力，增加拔除气管导管过程的危险。氨茶碱具有强心利尿和缓解气管痉挛的作用，常用在哮喘和慢性阻塞性肺疾病等气道阻塞患者的治疗。作为腺苷拮抗剂的氨茶碱可缩短全麻术后苏醒时间[2,3,4]。本研究拟评价氨茶碱对心脏病矫治术患儿超快通道麻醉气管拔管效果的影响，为临床提供参考。
资料与方法
本研究已通过伦理委员会审查并取得患者家属知情同意。
选择拟行CHD矫治术患儿90例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。年龄6岁，需体外循环辅助的简单CHD(房间隔缺损、室间隔缺损、部分型心内膜垫缺损)矫治术。无有快速性心律失常、抽搐病史，术前未使用过氨茶碱或茶碱。
采用随机数字表法分为3组(n＝30)：在外科手术结束后，Ⅰ组给予3ml生理盐水，Ⅱ组给予氨茶碱1mg/kg并稀释至3ml，Ⅲ组给予氨茶碱2mg/kg并稀释至3ml，经中心静脉通路缓慢注入(1min)。上述药物由1名独立的试验人员根据分组情况进行配制，由1名不知分组情况的麻醉医生给药。3组患儿均不使用术前药，按照手术室气管拔管进行准备，是否在手术室进行气管拔管由麻醉医生和手术医生在手术结束时共同决定。
入室后经面罩吸入8%七氟醚进行麻醉诱导，患儿失去意识后开放外周静脉，降低七氟醚浓度至1%，依次静脉注射地塞米松0.3mg/kg、盐酸戊乙奎醚0.02mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0μg/kg、咪达唑仑0.1～0.2mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg，面罩辅助通气2min后行气管插管，听诊双肺呼吸音确认导管位置后固定，连接Primus麻醉机(Draeger公司，德国)行机械通气。呼吸参数设定为：潮气量10ml/kg，通气频率20～30次/min，吸呼比1.0∶1.5，30min后查血气，根据血气分析结果调整呼吸参数。监测ECG、有创动静脉血压、HR、PETCO2、SpO2和脑电双频谱指数(BIS)。术中以吸入1%～2%七氟醚、持续静脉输注顺苯磺酸阿曲库铵0.1μg·kg－1·h－1、右美托咪定1～2μg·kg－1·h－1和丙泊酚1～3mg·kg－1·h－1维持麻醉。切皮和体外循环转机前再次给予舒芬太尼0.5～1.0μg/kg，术中舒芬太尼总用量1.0～1.5μg/kg，心脏复跳时停用肌松药，手术结束前10～15min停用丙泊酚，手术结束前5～10min停七氟醚，手术结束时新鲜气流量增至5L/min，将吸入氧浓度改为%。术毕时给予氨茶碱，给药后停机械通气，根据SpO2和HR变化情况手动辅助通气，直至达到气管拔管标准：(1)血流动力学稳定；(2)潮气量6ml/kg；(3)PETCO2≤50mmHg(1mmHg＝0.kPa)；(4)动脉血气分析结果：pH值7.20，SaO%，PaOmmHg，PaCOmmHg，氧合指数(PaO2/FiO2)mmHg。若术后20min仍不能气管拔管，视为超快通道气管拔管失败。分别于术毕(T0)、给药后9和15min(T1，2)时记录MAP、HR和BIS值，记录气管拔管时RR，记录患儿手术室气管拔管成功情况。
手术结束时血管活性药物评分(分)＝多巴胺(μg·kg－1·min－1)＋多巴酚丁胺(μg·kg－1·min－1)＋10×米力农(μg·kg－1·min－1)＋×肾上腺素(μg·kg－1·min－1)＋×去甲肾上腺素(μg·kg－1·min－1)＋00×垂体后叶素(U·kg－1·min－1)。
记录给药后气管拔管时间、ICU停留时间和术后住院时间。观察不良事件(二次插管、喉痉挛、心律失常、恶心、呕吐、惊厥)的发生情况。
采用SPSS24.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
3组患儿一般情况和术中情况各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与Ⅰ组比较，Ⅱ组和Ⅲ组手术室气管拔管成功率、给药后9min时BIS值和气管拔管时RR升高(P0.05)；Ⅱ组和Ⅲ组各指标差异无统计学意义(P0.05)。见表2，表3，表4。Ⅰ组发生喉痉挛1例，加压面罩吸氧后缓解。
讨论
本研究结果提示，小剂量氨茶碱可提高简单CHD患儿超快通道麻醉气管拔管成功率，并在一定时间内适当加快患儿的RR，并提高BIS值，促进患儿尽快满足气管拔管的条件。
氨茶碱具有呼吸兴奋作用，可直接舒张支气管平滑肌和扩张肺血管作用。研究表明，氨茶碱可降低早产儿术后窒息发生率[5]。Yokoba等[6]研究表明，常用剂量的氨茶碱可增加成年志愿者肺部通气功能并增强高碳酸血症时呼吸肌肌电图活动性。本研究结果表明，氨茶碱1或2mg/kg可提高患儿的RR，有助于防止二氧化碳的过度蓄积，防止肺动脉压力的过度升高，这有利于气管拔管过程的顺利进行，对存在肺血管阻力增加的CHD患儿尤其有利。
除了兴奋呼吸，氨茶碱还可通过拮抗麻醉药缩短患者的术后恢复时间。对于无其他明显中枢神经系统抑制因素的成年患者，静脉注射氨茶碱2mg/kg可能通过拮抗吗啡的麻醉和呼吸抑制效应来加速患者苏醒[7]。通过给予氨茶碱3或4mg/kg来加速成年患者苏醒，氨茶碱提高BIS值的时间长达10～25min[2,4]。研究表明，茶碱通过拮抗腺苷兴奋神经元，从而激活神经系统导致警觉性增加和缩短苏醒时间[8]。在本研究中，给予氨茶碱后BIS值的升高只在9min时有差异，可能是因为在整个气管拔管过程中仍然持续泵注右美托咪定，拔管时患儿仍处于较深的镇静状态，而成年非心脏手术的拔管多为清醒拔管。本研究中氨茶碱组患儿一定时间内气管拔管成功率明显高于对照组，主要得益于自主通气恢复后RR增快和氨茶碱对麻醉药的拮抗作用，有利于维持患儿术后早期的自主呼吸，以防发生呼吸暂停和呼吸抑制。
氨茶碱对患者的血流动力学也有一定影响。静脉注射氨茶碱6mg/kg后以1.5mg·kg－1·h－1的速率持续泵注，可提高健康志愿者HR而不影响其MAP、SpO2和核心体温[9]。Ghaffaripour等[4]研究表明，氨茶碱4mg/kg使腹股沟疝修补术患者的HR和BP均显著升高。Hupfl等[2]研究表明，氨茶碱3mg/kg不会影响成年骨科手术患者的HR和BP。本研究结果表明，氨茶碱1～2mg/kg不会影响CHD患儿的HR和BP。这些结果的差异可能与不同的氨茶碱剂量、给药速率、研究对象和麻醉方法等有关。
通过给予氨茶碱3或4mg/kg来加速成年患者苏醒[2,4]。本研究对象为CHD患儿，为了增加安全性，选择了较少的剂量，即给予氨茶碱1～2mg/kg。氨茶碱用于治疗哮喘和慢性阻塞性肺病时，其治疗血清浓度参考范围为儿童及成年10～20μg/ml，本试验中氨茶碱浓度范围为0.95～3.60μg/ml，血药浓度较低，可能是不同剂量氨茶碱组患儿气管拔管成功率、MAP、HR、拔管时RR等指标无显著性差异的原因。
综上所述，氨茶碱可提高心脏病矫治术患儿超快通道麻醉气管拔管的效果，推荐剂量1mg/kg。
参 考 文 献
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