蒋立新
ChinaPEACE-CathPCI研究
十年间PCI住院患者增长21倍
中国的冠心病负担逐年加重，并面临着医疗资源分配不均、医疗质量监控不完善等问题。随着卫生行政部门致力于医疗改革以提高医疗效率，心血管专业组织发布新的治疗指南，中国冠心病诊疗的情况是否有所变化？
医院的蒋立新教授课题组汇报了ChinaPEACE-CathPCI研究最新结果，回顾了中国冠脉介入术最近十年的变化情况。
该研究分别在年、年和年，采用随机抽样的方法，在55家医院入选了接受冠脉导管术和经皮冠脉介入治疗（PCI）的名患者，分析患者特征、治疗方式、治疗质量和预后随时间变化的趋势。
在-年间，因冠脉介入术住院的患者数量由例增加至例，增加了17倍。
在-年间，因PCI住院的患者数量由例增加至例，增加了21倍。
在接受冠脉造影的患者中，超过一半的症状稳定患者未发现有冠状动脉阻塞性疾病，该比例随时间无明显变化（年：60.3%，年：57.5%，P=0.05）
在接受PCI治疗的患者中，采用桡动脉途径的比例由年的3.5%猛增至年的79%（P0.）。
药物涂层支架应用率也从年的18%猛增至年的97.3%（P0.），其中国产药物涂层支架所占比例相应由1.6%增加至74.8%。在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，直接PCI比例无明显变化（年：30.7%，年：27.8%，P=0.5），溶栓后的PCI比例有所下降，而延迟再灌注则有所增加。
年时，患者的中位住院时间为14天，年时缩短至10天（P0.）。住院期间的死亡率无明显变化，并发症复合终点无明显变化，所有出血事件和穿刺相关出血事件都有所减少。
需要注意的是，在推算入院至球囊扩张（D-B）时间方面，只有10%的患者有相关医疗文书记录，而且出院时指南相关用药的处方记录也明显缺失。
该研究结果引人深思，为何中国冠脉介入术的增长势头迅猛，而临床预后却止步不前。如何进一步提高医疗服务质量，更多挽救患者生命，是摆在中国心脏病医生面前的一道难题。
左室辅助装置保驾PCI治疗
PCI技术日趋成熟，在高危患者中的应用也更为普遍。对于无保护左主干狭窄、多支病变、左室功能受损或有持续性缺血症状发作的高危患者，PCI治疗时往往需要采用左室辅助装置，以减少术中风险。
目前我国批准上市的左室辅助装置种类有限，临床证据仍不充分。来自杜克大学的ErikMagnusOhman教授分享了来自美国的宝贵经验。
目前临床常见的左室辅助装置包括：主动脉内球囊反搏（IABP）、轴流泵（Impella）、主动脉-股动脉旁路系统（TandemHeart）和体外膜肺氧合（ECMO）。
自年以来，左室辅助装置使用率逐年攀升，患者的死亡率呈现下降趋势。
在年以前，欧美指南均推荐对急性心肌梗死合并心源性休克患者首选IABP治疗（IB类推荐）。
年IABPSHOCK-2研究结果公布后，IABP无奈被请下神坛。在该研究中，IABP组与对照组随访1年的全因死亡率未见差异（52%vs51%，RR=1.02，P=0.94）。校正混杂因素后，年龄和既往卒中病史成为了预测死亡的最强有力危险因素，其次是乳酸、少尿及入院时的pH值。
为进一步比较Impella2.5和IABP治疗的有效性及安全性，ProtectII研究将高危PCI患者，1：1随机分入Impella2.5组与IABP组，随访观察术后30天及90天的主要终点事件。
随访90天时，与IABP相比，Impella2.5显著减少了主要不良心脑血管事件，降低了双支或三支血管病变再血管化风险，同时缩短了监护室及再住院治疗时间。
至此，Impella后来居上，奠定了其在高危PCI患者左室辅助治疗中的至高地位。
在实际临床工作中，因接诊患者不同，首选的左室辅助装置也不同。
1对于高危PCI患者，优选Imbella治疗；如受各种原因限制无法置入Imbella，则可退而求其次，选择IABP。2对心源性休克前期患者，首选IABP，必要时进一步行再血管化治疗。3对重度休克且不伴有低氧血症或右心衰竭者，可选择Impella或TandemHeart治疗策略。4对重度休克合并多器官功能障碍或发生心搏骤停者，需尽快启动ECMO治疗。何奔
STEMI的“Pharmacoinvasive”策略
发病6小时内STEMI，溶栓治疗后再行PCI或不劣于直接PCI
对于STEMI患者来说：时间就是心肌，时间就是生命。如何最快地挽救心肌，是STEMI治疗的最终目的。
选择直接PCI还是选择溶栓治疗后PCI，这是需要考虑的问题。
来自医院的何奔教授就STEMI的“药物介入（Pharmacoinvasive）”策略进行了精彩讲解。
CAPTM研究表明，对于症状发作到治疗时间＜2小时的患者，溶栓治疗死亡率低于直接PCI。
PRAGUE-2研究表明，对于症状发作到治疗时间＜3小时的患者，溶栓与直接PCI治疗死亡率无显著差异。
DANAMI-2研究表明，对于TIMI危险评分低于5分的患者，溶栓与直接PCI治疗死亡率也无显著差异。这些研究提示，直接PCI并不总是优于溶栓治疗。
对于直接PCI，延迟多久可以接受，不同研究得出了不同的临界值。因而，对于不同患者，仍要进行个体化分析。
那么，能否先行溶栓治疗，再行PCI治疗呢？首先可以明确的是，溶栓后，由于溶血瀑布激活，患者处于易出血状态，此时立即进行PCI是不利的。然而，如果在溶栓后3～24小时内进行PCI治疗，则有可能改善临床预后。
年，何教授团队开展了一项队列研究，入选50例STEMI患者，在半量rt-PA溶栓后3～11.3小时（中位时间6.5小时）予以PCI治疗。其中，76%的溶栓患者TIMI血流分级≥2级，TIMI血流3级的患者由PCI之前的47.8%增至PCI之后的71.7%，并未增加出血率。
研究随访30天，仅有2名患者死亡。
研究结果提示，溶栓后PCI术可能恢复再灌注，改善患者预后。溶栓后PCI合适的时间窗可能为3～6小时。
根据年ACC/美国心脏学会（AHA）STEMI治疗指南，溶栓治疗后3～24小时可考虑进行PCI治疗。
栓治疗后PCI与直接PCI相比，疗效如何呢？
年发表在《JAMA》上的Fast-MI注册研究表明，溶栓治疗后PCI的效果不劣于直接PCI。
目前唯一的随机对照研究——STREAM同样表明，溶栓治疗后PCI与直接PCI两者无显著差异。
医院汇总分析数据同样表明，溶栓治疗后PCI与直接PCI相比，两组TIMI血流评分无显著差异。
何教授主持设计的EARLY-MYO研究将纳入发病6小时、年龄75岁、适合溶栓治疗的患者，并将其随机分为溶栓治疗后PCI组（Pharmacoinvasive）和直接PCI组，对比两组主要心血管事件，为临床治疗提供更多的证据。
因此，对于症状出现后早期就诊的患者（6小时），溶栓治疗后PCI是可选的治疗措施，可能不劣于直接PCI。
在中国，医院没有直接PCI的条件，而STEMI负担不断加重。因此，溶栓治疗后PCI（Pharmacoinvasive）策略在中国的STEMI救治体系中，应发挥更加重要的作用。
心导管室建设：“软”“硬”兼施
美国杜克大学的SunilV.Rao教授认为，导管室自身建设的关键即医疗服务质量的改善，而服务质量的核心内容，由硬件设施、诊疗过程和临床预后三大方面构成。为实现导管室自身建设的宏伟目标，需要对核心内容的各个方面进行严格把关。同时，还应引进先进适宜的诊疗设备。
Dr.SunilV.Rao以FAME研究为例。该研究纳入来自20个中心、例多支血管病变患者，并将其中例冠脉长病变者随机分为两组，分别在血管内超声（IVUS）和造影指导下行药物洗脱支架置入术。
FAME研究主要终点为心源性死亡、靶血管相关心肌梗死和缺血驱使的靶血管血运重建复合终点。
随访12个月时，IVUS指导组的主要终点事件发生率较造影指导组显著降低。
根据FAME研究结果，我们不难发现，此处的“硬件”是IVUS检查设备，“软件”是开展该项技术的特定协议和文书记录，“结局”则是手术相关并发症与患者平添的经济开销。
同样，手术入径的选择也是PCI治疗的重要环节。现有指南及研究数据均支持，将桡动脉入径作为PCI治疗的标准化策略。
而桡动脉入径的成功实施，首先需要合适的桡动脉穿刺设备，即亲水涂层鞘和无鞘指引导管；同时还应有血流动力学辅助装置。在诊疗过程中，务必备妥桡动脉穿刺及血流动力学辅助装置的使用协议；并配备精良的团队，选择有经验的术者进行操作。同时，需要有准备面对患者死亡及费用增加的临床结局。
在现阶段，导管室的建设目标不再是基础建设，而是医疗质量的提高，这是临床医生的职责与追求所在。
只有兼顾硬件设施、诊疗过程和临床预后，才能满足流程化、规范化、合理化的发展需求。
心在线专业平台专家打造特约记者常三帅李景业┆编辑刘屹美编柴明霞┆制版张一赞赏
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