年心血管病学重要临床进展
崔炜
(医院河北省心脑血管病研究所心内一科,河北石家庄)
年心血管领域进展颇多，多家学术组织更新了临床指南，重要的临床试验也层出不穷。本文重点对临床日常工作有影响的内容进行概述。
1高血压
年高血压领域最引人注目的事件当属SPRINT试验结果的发表。该试验对近年逐渐宽松的降压策略提出了挑战，认为在心血管病风险增高的非糖尿病人群，更严格的血压控制（收缩压mmHg）可带来更多的获益[1]。然而，仔细分析该试验的亚组结果会发现，更严格的血压控制所获得的益处主要在于基线血压≤mmHg亚组，而这组人群按照目前标准并不属于高血压人群；而在高血压前期及高血压人群（基线收缩压mmHg者），更严格的血压控制并未明显获益。Sundstr?m等[2]对13个试验所进行的荟萃分析表明，对于轻度高血压患者（-/90-99mmHg），在5年的随访期内，血压降低3.6/2.4mmHg可以降低死亡和卒中风险；但亚组分析表明，对非糖尿病患者则获益不明显。联系到SPRINT研究主要目标人群为非糖尿病患者，此2项研究在非糖尿病人群的结果一致。Xu等[3]对例成人高血压患者长达平均37.4个月的回顾性分析表明，收缩压的靶目标值应该在mmHg左右；收缩压在-mmHg范围内终点事件没有明显差别。但当收缩压超过mmHg时，心血管事件风险明显随血压增高而增加。Xu等[3]的分析还表明，尽早（6周内）达到血压的强化目标值可得到最佳获益。Zanchetti等[4]对涉及例患者的68项RCT进行重新评价后发现，将收缩压将至mmHg可以减少所有心血管事件风险、心血管死亡及全因死亡风险；但当将收缩压将至mmHg时，除脑卒中风险有进一步下降外，其他心血管事件及死亡终点不会进一步改善。我们所完成的最新Meta分析表明，无论人群基础血压高低，当血压降到/90mmHg以下时，继续降压可以减少人群总病死率和心血管事件发生率，但同时增加了低血压等不良事件的发生率;而血压降到/80mmHg时，继续降压不能减少总病死率和心血管死亡、心肌梗死发生率，但仍可以减少脑卒中发生率[5]。Magee等[6]对14周以后的孕期高血压患者进行严格降压（舒张压目标值85mmHg）和宽松降压（舒张压目标值mmHg）策略的前瞻开放性对比试验表明，除孕妇发生严重高血压的风险较小外，强化降压较宽松降压对胎儿及母亲围生期并发症等方面均无明显获益。这些研究总体上还是支持目前将降压治疗靶目标确定在/90mmHg这一水平,但也提示降压治疗目标应该个体化。
年高血压治疗领域的另一件引人注目的试验是中国的CSPPT试验。这项由霍勇教授领衔的为期5年的随机对照试验表明，在中国高血压人群，于降压治疗（依那普利10mg/天）的同时补充叶酸（0.8mg/天）可以明显降低缺血性脑卒中风险[7]。这一试验可能对高血压的治疗产生重大影响。
冠心病患者的血压控制目标一直缺乏足够的循证医学证据，但在临床实践中却常常碰到。年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国高血压协会（ACC/AHA/ASH）联合推出了冠心病患者高血压治疗的科学文告。在这一文件中，总体上推荐冠心病患者（包括急性冠脉综合症及心力衰竭）的血压控制目标为/90mmHg；对于某些患者以及合并心肌梗死、卒中或短暂脑缺血发作（TIA）、颈动脉病变、外周血管病变、以及腹主动脉瘤的冠心病患者，血压控制目标可以更加严格（即/80mmHg）。值得注意的是，该文告对合并卒中或TIA、颈动脉病变患者推荐更为严格的血压控制目标与目前的多数专业指南相悖[8]。年由中华医学会心血管病分会发布的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南中，推荐STEMI患者长期血压控制目标为/90mmHg，但收缩压不宜低于mmHg[9]。本年度加拿大也发布了版高血压指南，该指南的特点是：①继续支持将糖尿病患者的降压目标确定为/80mmHg；②如果诊室血压超过/mmHg，1次即可确定为高血压；否则需要进行动态血压监测或多次随诊证明血压确实达到诊断标准后才可确定为高血压[10]。
既往研究表明，睡前服用降压药能获得更佳的血压控制效果。Stranges等[11]进行的系统回顾表明，睡前服用一种或多种降压药物能够改善24小时血压节律，并可改善多种高血压亚组人群（糖尿病、慢性肾脏病、顽固性高血压）的预后；研究中应用较多的药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及钙通道阻断剂（CCB）类药物。但Stranges等同时承认，此问题目前仍缺乏坚实的循证医学证据。Kasiakogias等[12]对41例合并OSAS的高血压患者进行前瞻性交叉治疗试验。患者随机分为晨起给药（8-9点，早饭前）或睡前给药组（睡前2小时内），8周后交叉。所用药物为缬沙坦或缬沙坦+氨氯地平。研究结果表明，与晨起给药组相比，睡前给药组能够进一步降低诊室收缩压约3.7mmHg。24小时平均收缩压及舒张压在2种给药方式下血压降低幅度相似；但睡前给药组使夜间收缩压/舒张压进一步降低4.4/2.9mmHg，夜间杓型血压比例由24%增加至34%。而且，是否应用正压通气对傍晚服药的降压获益没有影响。Bonten等[13]对例服用阿司匹林的患者进行随机、开放、交叉研究，结果表明在以血压正常为主的人群中，睡前服用阿司匹林较晨起服用阿司匹林（mg/天）并不能明显降低血压，但睡前服用阿司匹林可以显著降低晨起时的血小板聚集反应。
Hu等[14]对7项随机对照试验（RCT）试验进行的Meta分析表明，连续正压通气可以明显降低阻塞性睡眠呼吸暂停患者的24小时平均血压（降低2.32/1.98mmHg）。进一步分析表明，连续正压通气对于降低夜间血压更为明显；对于顽固性高血压患者及正在用药物治疗的高血压患者更为有益。
螺内酯在顽固性高血压的血压控制中越发显现其重要性。PATHWAY-2试验表明，在顽固性高血压患者，加用螺内酯较加用比索洛尔及多沙唑嗪具有更好的血压控制效果[15]。新近的Meta分析也支持这一观点[16]。
2心力衰竭
年心力衰竭治疗领域的重大进展为美国FDA批准了LCZ和伊伐布雷定作为心力衰竭的治疗用药。作为单纯的窦房结抑制剂，伊伐布雷定可以有效地降低窦性心律患者的心率，在此之前已被欧洲批准用于心力衰竭的治疗。LCZ是血管紧张素Ⅱ受体与脑啡肽酶的双重抑制剂，与依那普利相比该药可以进一步降低左室射血分数减低心力衰竭患者死亡和再住院风险[17]。新近的研究进一步表明，LCZ可以在充分接受了β-受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂的心力衰竭患者中获益[18]。LCZ可能会成为心力衰竭治疗的新的里程碑药物。由张健教授领衔的中国心力衰竭注册登记研究表明，在我国的心力衰竭患者病因学已发生明显改变。心力衰竭患者中冠心病占49.4%，高血压占54.6%，慢性肾脏病占29.7%。此外，左心室射血分数40%的患者仅占37.5%，强调在我国更应中科国庆助力白癜风康复北京中科忽悠
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