目的比较老年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者行择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与急诊PCI的有效性与安全性。方法选取江苏省医院于年5月~年5月收治行PCI的冠心病患者例，其中男性95例，女性65例，年龄60~89岁。例在发病后1周内行PCI，纳入择期组；55例在发病后12h内行PCI，纳入急诊组。术后评价两组PCI的疗效。记录术中和术后并发症以及住院期间的主要心脑血管不良事件发生情况。结果择期组与急诊组患者在靶血管支数、PCI效果、靶病变数、病变长度、术前血管直径、置入支架数、术后管腔狭窄率等方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。择期组的血栓病变检出率明显低于急诊组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术中并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。急诊组术后出血比例显著高于择期组，14.55%vs.3.81%，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，急诊组心源性死亡发生率显著高于择期组，7.27%vs.1.90%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论老年冠心病患者行急诊PCI和择期PCI的疗效确切，但急诊PCI的并发症及心脑血管不良事件发生率更高，故老年冠心病患者更适宜行择期PCI。PCI术；冠心病；择期；急诊；安全性R.2A-()03--03
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床较为常见的一种心脏疾病，而老年人是冠心病的主要患病人群，随着全球老龄化进程，老年冠心病患者数量也在逐年增加。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为冠心病的治疗提供新思路，但其是否适用于老年特别是高龄冠心病患者，相关研究较少。发生心肌梗死的冠心病患者临床主张行急诊PCI，尽快开通罪犯血管，挽救濒死心肌细胞。但有研究显示老年冠心病患者行急诊PCI并发症风险较高。本研究旨在比较老年冠心病患者行择期PCI与急诊PCI的有效性及安全性。
1资料与方法
1.1研究对象和分组选取江苏省医院于年5月~年5月收治行PCI的冠心病患者例，其中男性95例，女性65例，年龄60~89岁。纳入标准：符合冠心病的诊断，有典型缺血性胸痛，且运动平板试验、动态心电图等相关检查阳性；年龄≥60岁；纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ~Ⅳ级。排除标准：合并严重内分泌疾病、肝肾功能损伤、甲状腺功能异常、凝血功能异常、心功能不全、中重度贫血；近1年内有脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血；术前半年接受过心肺复苏；近1年内接受过冠状动脉搭桥、支架置入、永久性起搏器安装、球囊扩张等心脏手术。其中例行择期PCI，纳入择期组；55例行急诊PCI即在发病后12h内行PCI，纳入急诊组。择期组男性65例，女性40例，年龄61~89（69.5±10.3）岁，其中55例年龄≥75岁，50例＜75岁，稳定型心绞痛20例，不稳定型心绞痛46例，急性非ST段抬高型心肌梗死28例，ST段抬高型心肌梗死11例，左室射血分数为（60.5±0.8）%，NYHAⅢ级56例，Ⅳ级49例。急诊组男性30例，女性25例，年龄60~88（68.9±11.4）岁，其中31例年龄≥75岁，24例＜75岁，稳定型心绞痛15例，急性非ST段抬高型心肌梗死31例，ST段抬高型心肌梗死9例。左室射血分数为（61.0±0.9）%，NYHAⅢ级29例，Ⅳ级26例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。
1.2方法患者在PCI前均行冠状动脉造影检查以明确罪犯血管。仪器选用美国GE公司生产的Innova型全数字减影平板机，采用Judkin’s法，经桡动脉或股动脉使用多功能管进行多体位投照冠状动脉造影。根据造影结果将管腔狭窄程度超过70%的冠状动脉主干和主要分支作为介入治疗的靶病变。结合患者的心电图结果、临床表现，制定PCI治疗方案。根据靶血管情况决定是否进行球囊预扩张，所有患者均采用标准介入技术，置入药物涂层支架。急诊组患者在发病后12h内行PCI，择期组在发病后1周内行PCI。对于多支病变者，仅处理梗死相关血管。于急诊术前2h嚼服拜阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷（波力维）各mg。择期组在冠状动脉造影检查前，嚼服拜阿司匹林mg/d，硫酸氢氯吡格雷75mg/d。术前一日口服拜阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷各mg。两组术中均应用普通肝素，剂量~U/kg，术后均皮下注射依诺肝素，持续应用3~5d，并长期应用拜阿司匹林（mg/d）和硫酸氢氯吡格雷（75mg/d），其中硫酸氢氯吡格雷用药时间不低于1年。
1.3观察指标与疗效评价①疗效评价标准参考《老年心脑血管疾病诊断与治疗》。术后靶血管的狭窄程度小于20%，冠状动脉远端血流的TIMI血流分级为Ⅱ或Ⅲ级，未发生死亡、急性血管闭塞等严重并发症，对于多支血管病变者，实现完全血运重建或者临床症状相关血管实现血运重建，则判定为PCI治疗技术成功。在PCI治疗成功的前提下，围手术期未发生心肌梗死、死亡等严重并发症，则判定为临床成功；②记录术中并发症（如急性支架血栓、慢/无复流、大分支闭塞、冠状动脉夹层等）及术后并发症（如出血、亚急性支架血栓、心绞痛复发等）发生情况；③记录两组患者住院期间的主要心脑血管不良事件发生情况，包括心脏原因引起的非致命性心肌梗死、死亡、脑卒中、靶血管血运重建术等。
1.4统计学方法所有数据处理使用SPSS20.0，计量资料以（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对t检验，计数资料以例数/百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组病变和手术情况比较择期组与急诊组患者在靶血管支数、PCI效果、靶病变数、病变长度、术前血管直径、置入支架数、术后管腔狭窄率等方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。择期组的血栓病变检出率明显低于急诊组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
2.2两组PCI安全性比较两组术中并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。急诊组患者术后出血比例显著高于择期组，14.55%vs.3.81%，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，急诊组患者心源性死亡发生率显著高于择期组，7.27%vs.1.90%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
3讨论在我国，心血管疾病是老年人的主要死亡原因。冠心病是临床最为常见的一种心血管疾病，患病人群以老年人为主，据国外的一项统计资料显示，死于心血管疾病的患者中，年龄在65岁以上的超过8成，且患者年龄每增长10岁，死于心脏急症的风险就会提高1.7倍。研究显示，在PCI治疗方面，老年冠心病患者的受益要高于年轻患者，但由于老年患者存在的心血管危险因素更多，所以其并发症发生风险要比年轻患者更高。国内有文献报道，≥80岁的冠心病患者行PCI治疗的技术成功率达90.0%以上，死亡率约4.0%，提示PCI治疗老年冠心病的疗效可靠。
急性心肌梗死会因罪犯血管完全闭塞引起心肌细胞缺血、坏死，如果患者得不到及时治疗，则可能造成不可挽回的局面。《冠心病防治指南》建议此类患者行急诊PCI术，迅速开通罪犯血管，恢复心肌细胞的血流灌注，以防止梗死面积扩大，改善患者预后。然而，对于老年患者而言，行急诊PCI的相关并发症风险较高，老年冠心病患者能否通过急诊PCI获益存在争议。本研究结果显示，择期组与急诊组患者在靶血管支数、PCI效果、靶病变数、病变长度、术前血管直径、置入支架数、术后管腔狭窄率等方面无明显差异。这一结果与邵冰等的文献报道结果基本一致，说明在病变部位、病变复杂程度等情况都十分接近的情况下，无论是择期PCI还是急诊PCI技术成功率和临床成功率均较高。
有研究认为，老年冠心病患者择期行PCI，院内及术后中远期的不良心血管事件发生率要比年轻人更高，但是老年患者不良心血管事件发生率的升高是否是PCI手术所致还有待证实。本研究结果显示，急诊组术后的出血并发症发生率和心源性死亡率显著高于择期组。本研究中，择期组术后发生出血的4例患者，2例年龄＜75岁，2例年龄≥75岁。急诊组发生出血的8例患者，年龄＜75岁2例，≥75岁6例。择期组发生心源性死亡2例，年龄＜75岁和年龄≥75岁各1例。急诊组发生心源性死亡4例，年龄均≥75岁。年龄≥75岁患者的出血发生率和心源性死亡率显著高于年龄＜75岁患者。这提示老年冠心病患者行急诊PCI的并发症及心脑血管不良事件发生风险会随着年龄的增加而升高。
综上所述，急诊和择期PCI治疗老年冠心病的疗效确切，但急诊手术的并发症及心脑血管不良事件发生风险更高，特别是高龄患者，故老年冠心病患者更适宜行择期PCI术。
作者简介：徐腊生，韩红彦，任勇，杨黎明
作者单位：常州,江苏省医院;400武汉,武汉医院
论文引自：中国循证心血管医学杂志年3月第9卷第3期
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