年9月，美国甲状腺学会（ATA）发布了最新《甲状腺功能减退治疗指南》。新指南对当前甲减治疗具有重要指导意义，内分泌周讯在第一时间对指南内容进行了编译。
背景
长期以来，左甲状腺素（L-T4）一直是甲状腺功能减退的标准治疗药物。L-T4的血清半衰期长，每日一次、口服给药能满足大多数患者的需求，但少数患者仍有可能出现甲减的症状或体征，可能并非最佳治疗方法。
L-T4治疗
L-T4具有能有效改善甲减症状、长期疗效佳、副作用少，剂量易于调节、肠道吸收良好、血清半衰期长、药物成本低等优点，是甲状腺功能减退的推荐治疗方法。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
L-T4替代疗法的目标包括：
（i）改善患者甲减症状，包括甲减的生物和生理指标；
（ii）实现血清TSH正常化，使甲状腺素浓度保持正常；
（iii）避免过度治疗（医源性甲状腺毒症），尤其是老年患者。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
由于甲减的临床表现缺乏敏感性和特异性，不推荐在没有生化指标结果的情况下评估L-T4替代治疗的疗效。应该通过临床症状、血清TSH值、相关合并症和其他潜在病因进行总体评价。
推荐级别：弱推荐，低质量证据
由于甲状腺激素作用的组织生物标志缺乏敏感性和特异性、不易测量、标准化低，因此，除用于科研，不推荐常规临床使用。
推荐级别：弱推荐，低质量证据
L-T4产品选择
推荐在开具处方时标注L-T4商品品牌名、或给出维持相同剂量的替代品牌。避免在不同L-T4产品之间进行切换，这有可能会导致给药剂量的改变。
推荐级别：
对于整体人群：弱推荐，低质量证据；
对于虚弱患者、甲状腺癌高危患者、妊娠患者：强烈推荐，低质量证据；
对于幼儿甲减：强烈推荐，中等质量证据
已有初步小型研究表明：在一些特定情况下（例如同时服用质子泵抑制剂、或饮用咖啡），相比标准L-T4片，将L-T4溶于甘油并制成胶囊可以更好地促进吸收。目前尚缺乏对长期结果的研究，不推荐在这些情况下使用此类制剂。但在一些存在超敏反应的罕见病例中，可考虑使用胶囊胶囊。
推荐级别：弱推荐，低质量证据
L-T4的吸收和代谢
L-T4在与食物同时服用时，有可能会影响L-T4的吸收。因此，建议在早餐前60分钟或就寝时（晚餐后3小时或更久）服用，以实现L-T4的最佳吸收。
推荐级别：弱推荐，中等质量证据
在可行的情况下，L-T4应与其它潜在干扰药物和补充剂（如碳酸钙、硫酸亚铁）分开服用。一般间隔4小时，但这未经检测。其它药物（如氢氧化铝和硫糖铝）可能也有类似影响，但没得到充分的研究。
推荐级别：弱推荐，低质量证据
当患者的L-T4需求量远高于预期时，应考虑胃肠道疾病，如幽门螺杆菌相关胃炎、萎缩性胃炎或乳糜泻。此外，在诊断并有效治疗这些疾病后，应重新评估甲状腺功能和L-T4剂量。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
不同品牌的L-T4有时可能会影响血清TSH值，因此，在更换L-T4产品后，应根据稳定状态下血清TSH的重新评价结果，调整L-T4剂量。
推荐级别：弱推荐，低质量证据
雌激素和雄激素药物可能会改变L-T4的需求量，因此在开始或停用这些药物后，应重新评估稳定状态下血清TSH水平。酪氨酸激酶抑制剂等药物可能会影响甲状腺素代谢、甲状腺素或三碘甲状腺原氨酸去碘，同样也需要重新评估血清TSH。另外，当开始服用苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、利福平和舍曲林，也应检测血清TSH值。
推荐级别：强烈推荐，低质量证据
L-T4剂量
要根据患者的体重、去脂体重、妊娠状态、甲状腺功能减退的病因学、TSH的升高程度、年龄、总体临床症状以及是否存在心脏疾病，来确定L-T4起始剂量。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
甲状腺素治疗应作为完全替代疗法，或根据血清TSH目标逐步递增剂量作为部分替代疗法。随着老龄、妊娠或患者体重有较大变化时，应调整L-T4剂量，每隔4-6周评估TSH。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
医源性甲状腺毒症的有害健康影响包括心房颤动和骨质疏松症。因此，应避免患者的甲状腺素过多、血清TSH值低下（特别是TSH0.1mIU/L），尤其对于老年人和绝经后妇女。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
甲状腺素不足的有害影响包括对心血管疾病发展和血清脂质谱的不利作用。因此，建议甲状腺功能减退患者应在血清TSH水平正常的情况下，确定L-T4的治疗剂量，从而减少或消除这些有害影响。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
L-T4和其它非甲减情况
L-T4过敏或不耐受可以通过更换药物产品或改变剂量来缓解，包括使用凝胶胶囊、治疗合并存在的缺铁性贫血。在某些情况下，建议咨询过敏科医生。
推荐级别：强烈推荐，低质量证据
要考虑到患者的潜在疾病（如动脉粥样硬化性心脏病），以确立切合实际的治疗目标，并避免潜在并发症加重，
推荐级别：强烈推荐，低质量证据
甲状腺功能减退的治疗目标是让患者的心理、行为和心理健康状况和普通人相同。然而，如果甲状腺功能的生化异常无法解释症状的严重程度，或精神状态影响到对L-T4替代治疗的有效管理，则需精神卫生专业人员介入。
推荐级别：强烈推荐，低质量证据
L-T4治疗的特定人群
一般而言，L-T4应以低剂量开始，随后根据血清TSH测量值逐渐增加剂量。此外，65岁以上老年人群的正常血清TSH范围较高，并且这种较高的血清TSH水平可能是合适的。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
妊娠3个月的甲状腺功能减退女性患者应接受剂量滴定的L-T4治疗，以达到TSH浓度的特定参考值。为了调整L-T4以维持妊娠3个月的TSH特定范围，在怀疑甲减的前半段时间，应每四周对患者进行血清TSH水平评估。在怀孕的后半段时间，同样需要评估血清TSH水平。对于已服用L-T4的妇女，每周额外增加两次当前剂量。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
由于L-T4替代治疗的风险低，适用于亚临床甲状腺功能减退儿童适用，以避免生长和发育过程中负面影响所带来的潜在风险。当TSH水平处于5-10mIU/L时，一般不建议进行治疗。当亚临床甲减患者TSH10mIU/L、且体征和症状与原发性甲状腺疾病一致时，可采用L-T4替代治疗。
推荐级别：弱推荐，低质量证据
如果每日L-T4剂量无法有效维持正常血清TSH水平，对依从性较差人群，可考虑每周一次口服L-T4周剂量。
推荐级别：弱推荐，低质量证据
L-T4治疗继发性甲减
继发性甲状腺功能减退患者的治疗目标是维持血清游离甲状腺在参考值上限。然而，老年或存在合并症患者的血清游离甲状腺素水平降低，甲状腺素浓度过高会增加并发症风险。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
少数甲状腺功能减退，但血清TSH水平正常的患者，可能会被认为是病因不明的亚健康状态。在这种情况下，需了解患者的症状并评估病因。还应对正接受甲状腺功能减退治疗的特定群体进行进一步研究。
推荐级别：弱推荐，低质量证据
甲状腺功能正常人群应用L-T4
强烈反对对没有甲减特异性症状、且甲功生化指标正常的人群应用L-T4，L-T4在此情况下没有任何作用。
推荐级别：强烈推荐，高质量证据
反对给正常甲状腺功能合并抑郁患者服用L-T4，缺乏这方面的疗效证据。
推荐级别：弱推荐，低质量证据
反对给正常甲状腺功能合并肥胖患者服用L-T4，缺乏这方面的疗效证据。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
反对给正常甲状腺功能合并荨麻疹患者服用L-T4，缺乏这方面的疗效证据。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
医源性甲状腺素毒症的治疗
医源性甲状腺素毒症发生时，必须立即停用外源甲状腺激素，并考虑给予教育和/或精神科咨询。
推荐级别：强烈推荐，低质量证据
T4-T3联合治疗
没有充分证据表明联合治疗优于L-T4单药治疗，因此，指南反对对初发甲减患者常规应用T4-T3复方制剂作为甲状腺素替代治疗方法。
推荐级别：弱推荐，中等质量证据
原发甲减患者对L-T4单药治疗效果不佳时，没有充分证据推荐常规使用T4-T3复方制剂。有研究表明在低T3、正常TSH水平时，部分人群可能会通过联合治疗受益。
推荐级别：无充分证据
甲状腺激素类似物和甲状腺功能正常的患者
虽然临床前数据表明，拟甲状腺素用于治疗非甲状腺功能减退相关的疾病可能是有希望的，但是由于缺乏明确的利益或过多的副作用，不建议使用这类药物用于常规临床治疗。
推荐级别：强烈推荐，中等质量证据
由MediCool医库软件徐晓丹编译
原文来自美国甲状腺学会
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