糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为主要特点，因体内胰岛素分泌不足和(或)作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种疾病。
糖尿病患者心血管疾病的发病率大大升高，而心血管并发症又是糖尿病致残、致死的主要原因。
糖尿病的发生和发展与诸多因素有关，机制十分复杂。
医学研究的大量证据表明，不健康的生活方式，如多食少动，在糖尿病及其心血管并发症发病中占重要地位。
因此，适当的运动锻炼，是预防和治疗糖尿病及其心血管并发症的主要手段之一。
然而，运动治疗如所有其他治疗手段一样，存在相应的适应证、禁忌证及量效关系。
合理的运动治疗可以保证糖尿病患者的安全性，降低糖尿病心血管并发症的发病及进展，提高对糖尿病治疗的有效性;
而不合理的运动治疗可能给糖尿病患者带来安全及疗效的不确定性。
因此，了解糖尿病合并心血管疾病的运动特征，具有重要意义。
一、糖尿病与运动的关系
长期以来，2型糖尿病被认为是一种由于缺乏运动引起的疾病。
研究显示，超过80%的2型糖尿病与肥胖及不运动有关，而通过运动干预可以有效降低糖尿病发病率。
因此缺乏运动本身就是糖尿病的发病因素之一。
不论是强度较小的行走还是剧烈运动都能够降低糖尿病发病的危险，并且运动强度越大，发生糖尿病的相对危险性就越低。
每周一次的快走或骑车运动就可以显著改善空腹血糖水平、从而降低糖尿病的发病率。
研究显示，如果每天都进行规律的体育运动，糖尿病发病的相对危险性能够下降15%~60%。
运动对糖尿病的进展也具有重要的预防作用。
我国的“大庆糖耐量减低和糖尿病研究”的6年随访结果显示，未进行饮食和运动干预的对照组中，67.7%的葡萄糖耐量降低患者进展为糖尿病;
而在饮食干预组该数据为43.8%，在运动干预组该数据降低至41.1%。
坚持每天30分钟以上的运动干预，不论是轻度运动、还是剧烈运动，均能降低葡萄糖耐量降低进展为糖尿病的风险。
对空腹血糖异常者，运动也能明显降低其进展为糖尿病的风险。
糖尿病心血管并发症是影响患者生活质量和预后的重要原因。
糖尿病血管并发症包括外周血管病变、心脑血管病变等，运动同样具有良好的预防和治疗效果。
有氧运动联合抗阻训练可以改善糖尿病患者外周血管阻力。
运动干预能明显降低糖尿病患者心血管事件的发生风险。
即使是每周仅2h的步行，也能使糖尿病患者的全因死亡率下降39%，心血管事件诱发的死亡率下降34%。
实验研究也证实了联合有氧运动和抗阻训练，能明显改善糖尿病患者的血管舒缩功能。
虽然运动在糖尿病及其血管并发症的防治中具有重要地位，但是由于糖尿病患者特殊的病理生理特点，决定了糖尿病患者在运动时需要专业人员指导和监督，否则可能会给患者带来不良反应甚至危害。
常见的运动不良反应主要包括关节、皮肤损伤，低血糖，蛋白尿，心肌缺血等。
总的来说，运动治疗对糖尿病及其血管并发症的发生和发展具有重要的医疗价值，但不适当的运动治疗也会产生不良作用。
因此，糖尿病合并心血管疾病患者应当在专业人士指导下，学会制定个体化的运动方案。
二、糖尿病合并心血管疾病运动治疗的实施
(1)运动形式的选择:
大量医学研究显示，有氧运动联合抗阻训练是糖尿病患者运动方式的较佳选择。
联合进行抗阻训练和有氧运动可获得更大程度的代谢改善以及血糖控制。
糖尿病患者的有氧运动项目以中、低强度的节律性运动为好，可选择散步、慢跑、骑自行车、游泳，以及全身肌肉都参与活动的中等强度的有氧体操(如健身操、太极拳)等。
还可适当选择娱乐性球类活动，如乒乓球等。
有研究报道，餐后90min进行运动和餐后60min或30min进行运动相比，具有更强的即时降糖作用。
但是不同运动方式对患者的运动前后的血糖及血糖差值未见显著性差异，提示运动方式并不是糖尿病患者血糖控制的决定因素，不同的运动方式只要能量消耗相等，运动降低血糖的效果就是一样的。
合并心血管疾病的糖尿病患者，可以根据自己的喜好选择合适的运动项目。
(2)运动强度的制定:
运动时运动强度的大小直接关系到糖尿病患者不同的锻炼效果。
强度较低的运动，能量代谢以消耗脂肪为主;而中等强度的运动，则有明显的降低血糖和尿糖的作用。
为确保锻炼安全有效，运动强度必须控制在明确的有效范围之内。
反映运动强度的生理指标包括:运动时的心率、运动时摄氧量占最大摄氧量的百分数、运动时代谢率为安静时代谢率的倍数(MET)等。
这些指标相互间有着密切的关系，但为了方便，常用心率作为标准，运动时多用计数脉搏的方法来掌握(测10s脉搏×6)。
运动强度和心率等指标的对应关系可参考表。
对糖尿病患者来说，较高强度的运动存在一定的危险性;较低强度运动对糖尿病合并心血管疾病患者较为适宜。
(3)运动时间与频率:
每次应有运动前5~10min的准备活动及运动后至少5min的放松活动。
运动过程中有效心率的保持时间建议达到10~30min。
由于运动时间和运动强度配合，影响运动量的大小，所以当运动强度较大时，运动持续时间需要相应缩短;强度较小时，运动持续时间需要适当延长。
对于糖尿病合并心血管疾病的患者，建议采用运动强度较小、持续时间较长的运动较为合适。
此外，运动应当持之以恒。
研究发现，如果运动间歇超过3天，已经获得的胰岛素敏感性可能降低，运动效果及积累作用就会减少。
运动频率的选择上，一般以1周3~7天为宜，具体视运动量的大小而定。
如果每次的运动量较大，可间隔一两天，但不要超过3天，如果每次运动量较小且患者身体允许，则每天坚持运动1次最为理想。
三、糖尿病合并具体心血管疾病
的运动治疗事宜
糖尿病合并不同心血管疾病的情况下，运动不良反应可能增加，具体注意事项也不尽相同。
糖尿病患者应当根据具体情况，有针对性选择运动方式、确定运动强度，以达到最大获益。
(1)冠心病:
冠心病是因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，是糖尿病常见的并发症。
典型临床表现为:心前区压榨性疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部，发作时可伴有眩晕、气促、出汗、寒战、恶心及昏厥，严重患者可因为心力衰竭而死亡。
冠心病并非运动的绝对禁忌证，应鼓励高危患者开始时进行短期低强度锻炼，逐渐增加强度与持续时间。
已确诊冠心病的患者最好能在有监督的心脏康复项目下进行运动训练。
对于糖尿病合并冠心病的患者，适当规律的运动比单纯药物治疗有更好的疗效，有利于增强糖尿病患者胰岛素敏感性，降低血糖;
同时有利于冠状动脉侧支循环开放，改善心肌供血和心肌功能;
并能够避免长期过度地安静卧床所造成的静脉血栓形成、骨骼肌萎缩等。
国内外研究一致认为，糖尿病合并冠心病患者锻炼的趋势是采取低强度运动，具体强度取决于病情，必须依个体化治疗。
运动方案的制定必须根据患者的NYHA分级、心电运动试验所获得的最高心率，再取其60%~65%作为靶心率。
持续时间、频率因人而异，一般每次20~45min，最长不超过1h，每周3~4次。
运动过程应循序渐进，并根据运动的反应情况，调整运动强度及持续时间。
运动形式应选用节律比较缓慢，能使上、下肢大组肌群适当活动的项目，如太极拳、步行、骑车等。
不宜进行强度过大，速度过快的剧烈运动，尤其不应参加激烈的竞赛运动。
糖尿病合并冠心病患者运动时应当注意:运动前2h内不饱餐;
每次运动开始时应进行准备活动，结束时不应骤然停止;
在运动中如出现腹痛、胸痛、呼吸困难、气短或气短加剧、头晕、恶心、呕吐、心悸、虚弱、极度乏力或心绞痛发作等情况时应立即停止，必要时就医;
冠心病有不稳定心绞痛者，先行心脏病专科处理。
(2)高血压:
高血压是大多数糖尿病患者常见的并发症，也是心脑血管疾病与微血管并发症的主要危险因素。
糖尿病合并高血压的血压控制目标不同于非糖尿病高血压患者，非糖尿病人群的血压控制目标为≤/90mmHg，糖尿病人群的血压控制目标为≤/80mmHg。
血压≥/mmHg是未被控制的高血压，属于运动禁忌;
当血压控制在≤/mmHg时，建议在运动医学或康复医学专业人员的监督下进行放松训练(如太极拳、瑜伽等)和有氧运动，如步行、游泳。
运动强度应为低至中等。
一周中进行大于4天的运动，以每天都进行运动为最佳，运动时间不少于30min，或一天中的运动时间累加达到30min。
(3)下肢动脉硬化闭塞症:
下肢动脉硬化闭塞症好发于60岁以上老人，也是糖尿病患者容易并发的周围血管疾病。
临床常表现为间歇性跛行，即在行走一段路程后患侧肌肉痉挛、紧张、疼痛及乏力，休息后可迅速缓解，再次行走又复发。
较为严重的症状是静息痛，以夜间疼痛为主。
对于糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症的患者，建议进行上肢和躯干肌的运动锻炼，以中等运动强度为主，每天一次。
有研究表明，对糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症患者，进行监督下的平板训练和下肢抗阻训练，能增加患者的最大运动时间和距离，提高患者的运动功能。
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