疑难病例之所以疑难，在于其临床表现多样，尤其是在辅助检查结果不支持诊断猜想的情况下，要学会分析其中的原因，把握主要矛盾从而寻求突破。
来自急诊科的会诊
某天值班，接到急诊科小刘打来的会诊一位42岁女性，有胸闷气促，合并多系统疾病，请呼吸科会诊。笔者赶到急诊室时，看到消化科小周、心内科小来也到了。小刘开始介绍病情：
42岁女性患者，因「反复腹胀半年，再发伴加重2月余」来院。患者半年来无明显诱因反复腹胀，可自行缓解，无乏力、恶心、纳差及腹痛，未予重视。2月前起腹胀进行性加重，伴咳嗽、咳少许白痰；间断低热，体温最高37.6℃；胃纳差，无其他不适。
医院，相关检查示：肿瘤标志物：CA.95kU/L；心电图：快速型房颤。胸腹部CT：两下肺少许斑片状阴影，心脏增大，心包少量积液，双侧胸腔少量积液，盆腔积液。诊断「腹水待查，肺部感染」，予利尿抗感染等对症支持治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，遂来我院。
既往：12医院行甲状腺部分切除术，未定期复查；年行剖宫产术；余无特殊。
查体：患者略显消瘦，T37.6℃，BP/91mmHg，P83次/分，R20次/分，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率90次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肾区无叩痛，肠鸣音3次/分，双下肢中度凹陷性水肿。
入院后辅助检查结果：
血淀粉酶升高，就是胰腺炎？
看完病史资料及患者状态，笔者不禁说道：「患者血CRP仅轻度增高，体温也是低热，肺部CT的渗出影需要与双侧胸腔积液和明显升高的BNP结合起来，考虑是心功能不全所致。至于D-二聚体增高，但血气氧分压正常，也不符合肺栓塞，何况肺栓塞患者很少有D-二聚体如此之高，其中必有蹊跷。」
心内科小来接道：「患者BNP增高加上多浆膜腔积液，如果用心功能不全解释是可以的，但是肝功能异常以及血尿淀粉酶增高这事就不好解释了。还是请消化科先收住院吧。」
消化科小周看了看化验结果无奈道：「这肯定是一个病的全身表现，能只看化验结果显示淀粉酶升高，还要结合病人的临床表现：患者没有腹痛，腹部也无压痛，并非急性胰腺炎的典型表现，床边B超也未发现胰腺坏死征象。该患者我暂且收了去，等完善腹部CT后再分析，以后还要请相关科室协助诊断。」
顽固性心力衰竭，原因为哪般？
会诊结束后笔者仍然挂记着这个患者，几天后遇到小周问起患者情况，小周说道：
「患者入科后予头孢他啶抗感染，泮托拉唑抑酸、腺甘蛋氨酸护肝、生长抑素针减轻胰腺水肿、输白蛋白、利尿以及营养支持、补液等对症治疗。
进一步完善检查示：自身抗体、自身免疫性肝病抗体均阴性；肝纤维化五项指标均增高；肿瘤标志物中仅CA异常，数值较前下降（.6kU/L）；腹水检查提示漏出液；甲功检查TSH明显降低（0.mIU/L）明显降低，TT3/TT4H和FT3/FT4均在正常范围；血淀粉酶、ALT、AST也进行性下降，只有胆红素有轻微增高。」
笔者看他一口气说了这么多，问到：「其他影像学检查结果如何？」
小周补充道：「腹部B超除显示腹腔中等量积液和胆囊壁多发胆固醇结晶外，其他肝、胰、脾、肾均正常，完全可以排除胰腺炎。心脏超声问题比较多，有双心房扩大（左房前后径5.4cm，右房横径5.6cm,上下径5.8cm）、左室扩大（5.3cm）、二尖瓣关闭不全伴中度反流，中度肺动脉高压，左心功能不全（EF值43%）。」
笔者追问：「心功能不全是可以肯定的，但是心衰的原因又是什么呢？从心超来看不是心瓣膜疾病，患者又没有高血压病史高血压性心脏病可排除，心室扩大不明显也不太像扩张性心肌病。那在你们科这5天患者的情况如何？」
「患者腹胀和双下肢水肿略有改善，但不明显；不过复查肝酶、血淀粉酶、D-二聚体、NT-proBNP均明显下降，接下来要心内科接手了。」
会「说谎」的化验单，说变就变
又过了10天，笔者听说这位患者要进行全院疑难病例讨论，于是积极参加了。
小来进行病例汇报：「患者到我科后，予以培哚普利、美托洛尔、地高辛、螺内酯、呋塞米、米力农抗心衰，华法林抗凝。由于之前查甲状腺功能有异常，遂请内分泌科会诊，认为可能是亚临床甲亢，但由于甲状腺素没有明显增高，建议完善TSH抗体和甲状腺抗体检测。」
「结果如何？」
「这几项抗体都呈几倍甚至十几倍增高。这时候我们的李主任坚信患者是甲亢、甲亢心，坚持要给患者用抗甲状腺药物。」
小周说道：「有没有复查甲状腺功能呢？否则这样用药会不会太冒失？」
小来说道：「患者在入院半个月后复查甲状腺功能，结果一定让各位大跌眼镜：TT32.59μg/L，TT.5μg/L，FT.64pmol/L，FT.86pmol/L，TSH0.mIU/L。现在说是甲亢应该没有问题了。」
笔者非常困惑：「为什么患者入院前的甲状腺素一直不高呢？还有血、尿淀粉酶明显增高如何解释？」
内分泌科的马主任解释道：「患者由于长期甲亢没有得到及时的诊断和治疗，导致能量和营养的消耗，因此出现了低蛋白血症，再加上患者当时处于一种应激状态，血T3/T4检测会下降；而FT3和FT4相对受的影响会小一些，所以入院时FT4在正常高限。」
「至于肝功能和淀粉酶的异常，很可能是右心功能不全导致胃肠道和肝、胰淤血，肝脏和胰腺细胞肿胀导致的。肝细胞肿胀会导致肝内胆管受压，胆红素引流不畅，所以以直胆增高为主；另外甲亢时机体代谢率增高，内脏耗氧量也加大，但血流速度并没有随之成比例增加，内脏动静脉血管床的氧含量差值加大，缺氧而造成肝功能障碍。两者共同导致ALT和AST的增高。胰腺细胞的肿胀和损伤则导致淀粉酶异常升高。」
小周问道：「那CA的变化又如何解释？」
一旁的心内科许主任补充道：「CA现在不仅仅是肿瘤标志物，还可能是心衰的一种新的标志物。大家有没有发现CA的下降与BNP的下降是呈平行的？另外，患者入院时甲状腺功能检测之所以不高，还要考虑药物因素的干扰：患者在入院时由于疑诊胰腺炎用了生长抑素，生长抑素不仅有抑制胰酶分泌的能力，还能够抑制促甲状腺激素的分泌。」
想用「一元论」，得有扎实基本功
笔者赞叹道：「李主任真是厉害，姜还是老的辣！不过还是想问一下，您为什么坚持认为所有问题的本源是甲亢性心脏病呢？」
李主任解释道：「临床医生的思路要坚持一元论，即看似不相关的现象其实内部是相互联系的，都是由一种疾病衍生出来的。
本例患者最大的特点是多浆膜腔积液、多脏器受累和心功能不全。心衰是主线，而对心衰原因的分析，则是根据患者有房颤和双心房增大这两个特点：房颤通常见于老年人，这是因为老年人心脏退化所致；而一个42岁的女性出现房颤，最常见的原因就是甲亢，这是因为相对于心室，心房的β肾上腺能受体分布更密集，因此更容易受到甲状腺素的影响，在甲亢的时候容易发生房颤。
同时我试图寻找可以解释化验结果异常的原因，在内分泌科楚院长的帮助下，我们一致认为这是特殊疾病阶段下不典型的化验结果，而且随着病情的变化一定会发生变化，后来的结果也证实了我们的推测。」
小来问道：「李主任，甲亢性心脏病患者出现心功能不全时要如何用药呢？能给予西地兰吗？」
李主任做了一个打住的手势道：「对于怀疑甲亢心的病人，切记不能用洋地黄类药物！甲亢病人的交感神经张力已经增高，对于洋地黄药物敏感性会增高，很容易发生洋地黄中毒。」
临床没有绝对，一切皆有可能
笔者始终有一个问题萦绕于心头，不禁提问：「患者10年前曾行甲状腺部分切除术，理论上来讲甲亢再发的机率不会太高，这也是束缚我们思考的潜在原因。因为CA也是妇科肿瘤的标志物，而甲亢的少见原因中有卵巢甲状腺肿，不知道这方面有没有考虑过？」
马主任回答道：「这个问题提的好！我们通常所说的甲亢和甲状腺毒症是两个不同的概念。不过我们已经查过妇科B超未发现异常情况。手术治疗以往是甲亢的主要治疗手段，但是即使是再熟练的术者，也有2%的复发率。因此不能简单地认为手术能解决甲亢，一定要在术后继续监测甲状腺功能。」
后记
经历过不少疑难病历的诊治过程，给我最大的感触就是透过纷繁多样的临床表现抓住事物的本质，特别是一元论是临床思维最有用和最重要的一个思维方式。
当患者有多系统、多脏器损伤的表现时，不要将这些现象割裂开来孤立地去看待，而是尽可能地找出疾病的本源。而对于辅助检查的结果也不能简单地完全依赖，而是客观看待、有所取舍、动态观察，大胆假设小心求证。这样才能逐步提高自身的临床业务功力。
相关阅读
3张表记住：难治性高血压的诊治攻略
近年来，随着老龄人口的增加和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。其中，难治性高血压（resistanthypertension，RH）由于影响因素众多，使血压难以控制达标，因而成为高血压临床治疗的难点。此类患者发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等不良事件的相对风险是血压控制良好者的2.3倍[1]，有效识别及合理治疗RH可减少心血管事件的发生。
难治性高血压的定义[2]：在改善生活方式的基础上，合理联合应用了最佳及耐受剂量≥3种降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少＞1个月）药物调整的基础上，血压仍在目标水平之上，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制者。
表1难治性高血压病因
表2难治性高血压诊治流程
确诊RH及相应病因后，应针对其病因治疗，如改变不良的生活方式；消除所有可能使血压控制不良的诱因，如药物性因素应停用影响药物；调整降压方案，选择降压机制不同的药物联合；选择相应的药物或手术治疗继发性高血压等。
生活方式干预
包括减轻体重；合理膳食；戒烟限酒，建议大多数男性每日不超过2杯（红酒ml，啤酒ml左右），女性或较低体重的人减半；限盐，建议食盐量＜6g/d；高纤维、低脂饮食；增加体力活动，每天进行50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30min，且每周尽量多的天数进行体力活动；改善睡眠；注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡等[2]。
评估药物治疗的依从性
以下方式可能改善患者的依从性，如注意与患者及时沟通交流，教育患者了解所服药物的种类、服用方法、可能的疗效及不良反应；根据处方药量和取药频率计算服药依从性；根据药代动力学特点和作用机制调整服药剂量和种类，调整期间每2～4周随诊1次，切忌随意调整治疗方案等。
药物治疗
（1）停用任何可能干扰血压的药物，若无法停用应减至最低剂量[3]。
（2）正确使用利尿剂
RH患者常伴有高盐饮食、肥胖等因素造成血容量增加，血压难以控制，而利尿剂对于此类高血压治疗效果确切且价格便宜，对于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭及RH的患者，噻嗪类利尿剂为高血压治疗的基础和首选药物之一。
患者在停用所有可能影响血压的药物后，如血压仍未达标，应注意其治疗方案中是否含有利尿剂。常用的有噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)和噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）。
对于潜存有慢性肾脏疾病（GFR30ml/min）的患者，可选用袢利尿剂代替，临床中应注意噻嗪类利尿剂的不良反应，如低血钾、高尿酸血症、影响糖脂代谢等。
（3）合理联合治疗
钙拮抗剂、利尿剂、肾素-血管紧张素系统阻断剂（RASI）、β受体阻滞剂均可应用于降压一线治疗和联合治疗。《共识》指出对于RH的基本药物治疗应以RASI+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主[2]。若血压仍不能达标，可考虑加用β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂（需要评估肾功能和潜在高血钾风险）等。效果不佳还可考虑可乐定、利血平等中枢神经抑制药物联合治疗。硝酸酯类对于单纯收缩期高血压可能有效。
（4）尽量选择长效制剂或固定复方制剂
以减少给药次数和片数，增加患者依从性，并可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24h持续降压效果。
（5）遵循个体化原则
高肾素及高交感活性患者选用RASI+β受体阻滞剂；
容量增高（高盐饮食、老年北方人群）及RAAS低下的患者选用钙拮抗剂+利尿剂，其中对于摄盐量大的患者，在强调限盐的同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量；
eGFR≤30ml/min·1.73m2患者选用袢利尿剂，非透析肾功能不全，应增加钙拮抗剂剂量；
肥胖患者应增加RASI剂量；
收缩压升高的老年患者，钙拮抗剂应加量。
根据患者具体情况和对药物的耐受性以及降压药物机制，选择疗效叠加、不良反应少、依从性高、最适合患者的降压方案。此外，给药时间也应根据患者的血压波动情况或24h动态血压监测结果选择服药时间，或分早晚服用，以控制全天血压达标，改善预后。
（6）醛固酮受体拮抗剂
研究证据表明醛固酮与很多独立于血压之外的心血管疾病的发生和发展相关，如心力衰竭。螺内酯治疗RH时，即使醛固酮没有升高也有效，但需注意高血钾问题。RH在常规治疗基础上再加上螺内酯。
研究显示，针对接受噻嗪类利尿剂在内，3种以上降压药物治疗而血压仍不能控制的RH患者，螺内酯可有效降低RH患者的收缩压。
表3治疗难治性高血压药物选择流程
肾动脉交感神经射频消融术
经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下，确定为药物控制不良的RH，或不能耐受4种以上药物治疗（治疗依从性很差）且存在心血管高风险的RH，在患者充分知情同意的基础上可考虑严格按照肾动脉交感神经射频消融术（RDN）入选标准进行治疗。
但鉴于RDN还处于研究阶段以及我国还缺乏长期随访的结果，因此需谨慎、慎重、严格遵循操作规程，并有序地开展。
参考资料
[1]DaughertySL，PowersJD，MagidDJ，etal．Incidenceandprognosisofresistanthypertensioninhypertensivepatients［J］.Circulation，，：-．
[2]孙宁玲，霍勇，王继光等．难治性高血压诊断治疗中国专家共识［J］．中国高血压杂志，，21：-．
[3]FaselisC，DoumasM，PapademetriouV．Commonsecondarycausesofresistanthypertensionandrationalfortreatment［J］．IntJHypertens，Mar2；：-．
版权归原作者所有
赞赏
转载请注明：http://www.junmaoleatherco.com/rhzlxzb/2086.html
